1、1医院输血病历常见问题分析1、输血治疗知情同意书，执行新版，体现出：如果是亲属签字，需要注明关系，患者本人签字，尽量不能按手印，如果是家属签字，必须要授权委托，不同家属签字，需要分别授权，如果患者病情危重，意识障碍，无能力授权，需要在知情同意书上说明，家属签字即可。项目填写不全，目的，类型，审核医师签字，血常规相关项目，病毒系列等。住院期间输不同的血液成分，需要分别签署知情同意书，比如血浆，血小板，红细胞悬液，冷沉淀等分别签署。多次输同一种血液成分，可以签署一份知情同意书。2、输血申请单，未落实输血申请、审核分级管理，无上级医师签字，部分医师自己签上级医师的名字。项目填写不全，或者填写不规范，
2、比如，病毒系列未填全，红细胞、血红蛋白、血小板无数量及单位，如血小板“60”，应该是“60x10 9/L”，血红蛋白， “56”，应该是“56g/L”；部分病历，取血者，或核对者未签名。严格执行大量用血报批审核制度（主治医师及以上。急救用血除外，要在申请单表“急” 字样）。3、临时医嘱中，出现非医嘱内容，护理选择问题，如：红细胞悬液，储血费，融浆费等是计价项目，不是医嘱， “A 型 Rh 阳性红细胞悬液 2U，静滴，ST”。A 型 Rh 阳性冰冻新鲜血浆或病毒灭活血浆。4、输血记录时间，时间记录不规范，比如：15:00 输血结束，2输血记录时间至少半小时后，输血后是否有不良反应等，需要在输血结
3、束后一段时间内观察。平时检查时还有个别病历，输血记录时间竟然是输血开始时间。5、输血前病毒系列项目，超过三个月再次输血，必须再次检查，如果在同一家医院，三个月内内多次住院输血，特别是一些血液病病人，期间确实未在其他医院住院输血或手术，可以不必要重复化验检查，但必须在知情同意书中或病程记录中注明是“什么时间 做过检查，结果怎么样，期间未在其他医院输血”，把既往的化 验报告打印一份，放到病历中。病毒系列项目填写“阳性 ”，“阴性”，不再写“+”， “”。6、输血后评价，输血后复查血常规，或者血凝试验，什么项目改善多少，比如输血后血红蛋白或血小板升高多少，评价输血是否有效。什么时间复查，什么时间评价
4、。输血后如果患者拒绝检查血常规或血凝实验，需要签署拒绝抽血同意书，可以灵活掌握，但要做出说明，尽可能复查血液指标。如果有些未能查血，也可以从症状体征方面进行描述， “考虑输血有效”，比如血小板减少病人，有出血问题，输血小板后，未查血常规，但是出血停止，可以描述“考虑输血有效” 。贫血病人，面色改变，活动较前有力，或者头晕，胸闷气短减轻，可以描述“考 虑输血有效 ”。从病历看，可以 说患者病情重，肝功能差，输血浆无效，评价时考虑请输血科会诊，或考虑其他治疗措施。37、不良反应报告单，如果无输血不良反应，可以不填写；如果有输血不良反应，填写三张不良反应报告单，送输血科、医务科备案、病例中存放。8、护理输血观察记录单。观察时间、观察人签名等。背面有各种血液成分的输注时间，记录时，输血时间不要差距太大。9、常见问题： 输血记录中“O”型血，实际是“A”型血。 手术科室要下达“术前备 血 2U”的医嘱。 医嘱（2U）与输血记录（1.5U）不符。多次输血，多次复查血常规，输血申请单相关项目要填写最新的。质管科2015-10-12
