1、1,乡镇卫生院等级评审 门诊条款解析,等级医院门诊评审的意义,是医院根据等级评审标准，开展自我评价，持续 改进门诊工作，并接受卫生行政部门对医院规划 级别门诊的功能任务达成情况进行评价的过程。,评审遵循PDCA原则,门诊评审相关条款：第二章 全科（基本）医疗服务,门诊流程管理,2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。,2.1.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。,【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识
2、要清楚，有导诊知识线路图。 2.有门诊管理制度并落实。 3.门诊要执行门诊诊断、治疗常规和操作规程。 4.门诊配齐常用门诊药品、器材 【B】符合“C”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作,2.1.2 落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。,2.1.2.1 落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。,【C】 1.门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、担架车，显著位置设置电子屏、滚动显
3、示字幕等各种便民措施。 2.有缩短患者等候时间的措施。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【B】符合“C”，并 1.有减少就医环节的信息支持系统。 2.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 【A】符合“B”，并 1.开展满意度调查，不断完善门诊服务。 2.门诊满意度调查结果每月公示并兑现奖罚。,2.1.3 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。,2.1.3.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。,【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 【B】符合
4、“C”，并 1.有医务人员出诊情况记录。 2.有考评方案，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等内容。 【A】符合“B”，并 1.医务人员出诊情况登记有分析评价，持续改进出诊服务。 2.考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。,2.1.4 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。,2.1.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。,【C】 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【B】符合“C”，并 1.门诊满足患者就诊需要，无
5、因院方原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【A】符合“B”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。,2.1.4.2 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。,【C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。,评审重点,跟踪门诊就诊流程，体验门诊便民服务 医务人员出诊及时性，出诊服务的持续改进 门诊与辅助科室之间的协调机制 4个核心条款的达标情况,住院、转诊、转科
6、服务流程管理,2.3.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。,2.3.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。,【C】 1.执行入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4.有科室无空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，有护送交接记录。 【B】符合“C”，并 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 【
7、A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，持续改进服务流程有成效。,2.3.2 在国家基本医疗保障制度框架内和主管部门组织下，建立、健全与上级医院的转、接诊制度并保持有效运转。,2.3.2.1 在国家基本医疗保障制度框架内和主管部门组织下，建立与健全双向转诊制度。,【C】 1.在职能部门组织下，建立健全双向转诊制度与流程。 2.相关人员知晓双向转诊制度与流程。 3.实施双向转诊服务，有监管、评价、改善实施双向转诊的措施。 4.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。,2.3.3 落实首诊负责制，与上级医疗机构建立转接服务制度。,2.3.3.1 落实首诊责任
8、制，为患者提供向上级医疗机构转诊的绿色通道。（）,【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.患者有完整的符合规范的急诊病历，记录诊疗全过程。 【B】符合“C”，并 1.有与上级医疗机构建立的诊疗转接服务机制。 2.有完善的患者转送病情与资料交接制定并执行，保障患者得到连贯医疗服务。 【A】符合“B”，并 转接诊资料完整，能对患者来源、去向及诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。,2.3.3.2 为上级医疗机构恢复期患者入院进行康复治疗提供便利条件。,【C】 1.有上级医疗机构转入患者的承接负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.承接患者有完善的病情与资料交接，严格执行上级医疗机构为患者
9、制定的康复方案。 【B】符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。,2.3.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,2.3.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,【C】 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4
10、.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。,2.3.5 加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。,2.3.5.1 加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。,【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访相关制度并落实。 3.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 【B】符合“C”，并 1.对出院病人随访（电话或信函）有数量要求，并进行详细登记。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
11、反馈，有改进措施。 2.持续改进健康教育和随访管理有成效。,基本医疗保障服务管理,2.4.1 有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，基本医疗保障支付项目公开、公平，保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益。,2.4.1.1 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。,【C】 1.有专门机构（部门）或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 3.提供基本医疗保障相关信息、快捷的基本医疗保障预付服务。 4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 【B】符合“C”，并 1.具备条件的乡镇卫生院，实施“先诊疗后结
12、算”等措施，方便患者就医。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,2.4.2 公开医疗服务收费标准，严格医疗服务收费管理，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，方便患者就医。,2.4.2.1 公开医疗服务收费标准，严格医疗服务收费管理，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，方便患者就医。,【C】 1.公开、公示基本医疗保障服务收费标准、医疗保险支付项目和支付标准。 2.有基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得参保患者知情同意的规章制度并严格执行。 3.有告知制度并落实到位，提供基本医疗保障相关制度的咨询服务、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐
13、基本医疗、基本药物和适宜技术。,保障患者的合法权益,2.5.1 有相关制度保障患者及其家属充分了解疾病诊疗情况的权利。,2.5.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。乡镇卫生院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(）,【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 【A】符合“B”，并 职能部门对
14、上述工作进行督查、总结、反馈，有改进措施，持续改进有成效。,2.5.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置、医疗风险、替代医疗方案等并获得其同意，说明内容应有记录并履行书面知情同意手续。,2.5.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。,【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录
15、，并取得其书面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。,2.5.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,2.5.3.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族及不同宗教患者的不同习惯。 【B】符合“C”，并 医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者的隐私情况。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.有监管情况分析评价，整改措施与持续改进有成效。,2.5.4 针对
16、医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通、纠纷防范及处理等专门培训，相关医务人员能够知晓并遵循。,2.5.4.1 针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通、纠纷防范及处理等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。,【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。,投诉管理,2.6.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），有投诉受理机构并配备投诉接待人员，统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉
17、人，实行“首诉负责制”。,2.6.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门或人员统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）,【C】 1.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 2.有明确的投诉处理实现并得到严格执行。 3.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 4.设立专职人员接待医患纠纷投诉，有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 5.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖惩措施。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉
18、协调处置机制。 2.智能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。,2.6.1.2 妥善处理医疗纠纷。,【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 3.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。,2.6.2 公开投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。,2.6.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。,【C】 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门
19、、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 2.规范投诉处理程序。 【B】符合“C”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【A】符合“B”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。,2.6.3 根据患者和医务人员投诉，及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见，追踪落实情况，持续改进医疗服务。,2.6.3.1 根据患者和医务人员投诉，及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见，追踪落实情况，持续改进医疗服务。,【C】 1.及时调查、分析、处理患者及员工投诉。 2.调查、分析、处理投诉的全过程都有完整的记录或第三方证据。 3
20、.及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见，根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【B】符合“C”，并 将投诉绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【A】符合“B”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和乡镇卫生院管理的满意率。,就诊环境管理,2.7.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。,2.7.1.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 （）,【C】 1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.有乡镇卫生院就诊指南或乡镇卫生院建筑平面图，并有清晰、易懂的乡镇卫生院服务标识。 3.有方便居
21、民来院就诊及接受其他保健与康复服务的相关设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。 4.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。 5.建有达到无害化标准要求的公共卫生厕所。 6.如有电梯应有服务管理人员。 7.工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【B】符合“C”，并 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，能够提供残疾人使用的卫生设施。 2.实行“首问负责制”。 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 4.有预防意外事件的措施与警示标识。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈
22、，有改进措施。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。,2.7.1.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。,【C】 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3.有指定部门监管。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。,2.7.2 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有保护患者的隐私设施和管理措施。,2.7.2.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。,【C】 1.乡镇卫生院建筑布局符合患者就诊流程要求和乡镇卫生院感染管理需要。 2.
23、门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3.有候诊排队提示。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗需要。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对乡镇卫生院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。,2.7.2.2 有保护患者的隐私设施和管理措施。,【C】 1.有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施，多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。,2.7.3 执行无烟医疗机构标准（试行），院区全面禁烟。,2.7.3.1 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。,【C】 1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 3.有禁止吸烟的醒目标识。 【B】符合“C”，并 1.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 2.开展多种形式的戒烟咨询服务。 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。,59,谢谢大家！,
