东 莞 市 人 民 医 院体 格 检 查 表姓 名 X 性别 X 年龄 XX 已婚 籍 贯职 业 地 址既 往 病 史家 庭 史体 重 X 公斤 身高 X 公分 血压 X mmHg照片一般状况 良好 中等 欠佳心 视 力 左：X 右：X肺医 师签 名 砂 眼医 师签 名肝 眼腹部 脾眼科图 谱 法XXX内科神 经XXX听 力 左：X 右：X生 殖 器 耳气 鼻淋 巴 咽 喉肛 门耳鼻喉科 扁桃体甲 状 腺 牙 齿XXX口腔四 肢及脊 椎 肝功四项 全血细胞分析外科皮肤XXX尿常规检验项目报告参见附页放 射 科XXXXXXXX其它项目检验结果XXXXXXXXX总 检 医 师X X X检 查 日 期 X 年 X 月 X 日
