1、病例分析自编病例及参考答案（此答案非标准答案，只供参考）循环一、病例摘要：杨先生，53 岁。入院前和家人吵架后，感到心前区疼痛，并向左肩、臂部放射，伴大汗、呼吸困难，咳少量粉红色泡沫状痰液，疼痛为紧缩性、压迫性闷痛，大约持续 35 分钟，发作后立即休息，并自行口服硝酸甘油，几分钟后痛疼减轻。在家人陪同下到医院就诊，门诊 ECG 显示：正常心电图，急诊以“心绞痛”收入院。问题：针对该病人 “疼痛：胸痛”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。2、环境：提供安静、舒适的环境，保持心情愉快，保持空气清新
2、，温湿度适宜，以防呼吸道感染。3、心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息，卧床期间满足患者生活需要。4、缓解期心绞痛不需要卧床，合理安排工作和生活，适量运动，劳逸结合，以不引起心绞痛为宜。5、给氧。6、保持大便通畅，避免用力排便，多食蔬菜、水果。7、少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，不饮浓茶、咖啡、戒烟戒酒。8、指导患者改变生活方式，学会控制情绪，消除紧张、焦虑、恐惧情绪，控制体重，避免各种诱发因素。9、指导患者掌握心绞痛发作的缓解方法。评估病人疼痛部位性质程度持续时间，给予心电监护，观察病人有无面色苍白，大汗恶心，呕吐等10、去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。循环二、病例
3、摘要：张阿姨，68 岁，3 小时前在家无明显诱因出现心前区持续性压榨性剧烈疼痛，并向左肩、左臂内侧放射，病人自诉有濒死感，休息和自服硝酸甘油两次无效，患者急性痛苦面容，呼吸急促，家属紧急送往医院。急诊心电图显示：S-T段抬高，以“急性心肌梗死”收入院。问题：针对该病人 “疼痛：胸痛”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。2、环境：提供安静、舒适的环境，保持空气清新，温湿度适宜，以防呼吸道感染。3、休息与运动：在急性期（10 天-14 天）应绝对卧床休息，一切日常生活均由护士协助完成（如进食、大小
4、便、翻身、面部清洁等） ，如无并发症者第二周可在床上活动，第三周可床边、室内活动。一般以有氧运动为宜。4、给氧，鼻导管给氧，氧流量 25 升/分。5、给与低盐低脂、低胆固醇、富含粗纤维、清淡易消化饮食，少量多餐，避免过饱，以免增加心脏负担，戒烟戒酒。6、急性期防止便秘、腹胀，保持大便通畅，34 天内应给与流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定可改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻以减轻引用排便而增加心脏负荷。7、告知患者心肌梗死的各种诱因，使患者对自身疾病有正确认识，加强自我保健。8、止痛治疗的护理，遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。9、保持乐观情绪，避免不良刺激，注意控制体重。10、溶栓治疗的
5、护理，告知患者服药方法、剂量及长期服药的重要性，告知抗血小板药物应在饭后服用。循环三、病例摘要：孙女士，44 岁。病人风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 5 年，反复活动后心悸、气促 2 年。1 周前因受凉后症状加重，安静状态下也有心悸、呼吸困难。检查：心率 110 次/分，BP110/70mmHg，两肺下部有湿啰音。昨日突然出现喘憋、夜间不能平卧，自行服用地高辛和速尿后效果不明显，来医院急诊，以“慢性心力衰竭”收治入院。问题：针对该病人 “气体交换受损”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。2、环境：
6、提供安静、舒适的环境，保持空气清新，温湿度适宜，以防呼吸道感染。3、休息与体位：根据病情取半卧位或端坐位，安静休息，限制活动，病情好转可逐渐增加活动量。4、皮肤护理：对长期卧床，水肿严重者应保持床单位整洁，加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，按摩受压部位，防止压疮发生。5、给与低盐低脂、高蛋白、清淡易消化饮食，少量多餐，每日摄盐量不可超过 5 克为宜。6、病情监测，密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻。7、告知患者诱发心力衰竭的各种诱因，使患者对自身疾病有正确认识，加强自我保健。8、合理安排活动与休息。轻度心力衰竭患者，可限制其体力活动，保证充分睡眠，重度心力衰竭者严格卧床休息。当心
7、力衰竭表现有明显改善时，鼓励患者逐渐恢复体力活动，如散步、爬楼梯等。9、氧疗 24 升/分。10、指导患者严格按医生处方服药，控制输液速度和总量。告知患者服药方法、剂量教会患者自测脉搏，若出现脉率增快、厌食、色视，应警惕洋地黄中毒性反应，立即停药就医。循环四、病历摘要：患者，男性，60 岁，高血压病史 15 年，既往血压控制不稳，近期因工作劳累感头晕、头痛、恶心，今凌晨起突然胸闷、心悸、多汗、呼吸困难，被迫坐起，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。查体：心率 120 次/分，律齐，心尖区舒张期奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音。 （急性左心衰）问题：针对患者“气体交换受损”的首优护理问题列出主要护理
8、措施。答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。2、体位：坐位、两腿下垂减少回心血量减少，绝对卧床休息。3、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁） 、多纤维素饮食；每日摄盐量不可超过 5 克为宜4、吸氧：高流量鼻导管吸氧，6-8 升/分、加 2030%酒精湿化。5、皮肤护理：对水肿严重者应保持床单位整洁，加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，按摩受压部位，防止压疮发生。6、保持大便通畅，多食高纤维素食物，必要时给予缓泻剂。7、控制静脉补液速度：2030 滴/分。8、保持呼吸道通畅，观察痰液的性质和量，协助病人咳嗽排痰
9、。9、严密观察呼吸频率、深度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部罗音的变化。10、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。循环五、病例摘要：何阿姨，56 岁，干部。于 1 年前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 l4090mmHg，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，入院时血压 BP 14595mmHg，临床诊断：原发性高血压。问题：针对该病人 “疼痛：头痛”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良
10、情绪，增强护着战胜疾病的信心。音乐治疗，缓慢呼吸。2、卧床休息，减少活动。3.减少引起或加重头痛的因素，提供安静舒适的环境。4、有受伤危险，防止跌倒和坠床；直立性低血压的预防及处理，告知病人注意事项，指导预防的方法避免忽然改变体位，下肢抬高平卧5.用药护理，遵医嘱应用降压药物治疗。6.预防潜在并发症高血压急症，避免诱因刺激，病情观察，定期监测血压。7.高血压急症的护理8.健康指导，疾病知识指导，饮食指导，用药指导，病情监测指导循环六、病历摘要 ：患者女性，58 岁。高血压病 1 年，间断服用降压药物。2 小时前发现血压急剧升高，突然剧烈头痛、呕吐、伴大汗，查体：血压 230/130mmHg。医
11、生确诊为高血压脑病，立即给予降压药硝普钠治疗。 问题：针对该病人 “急性疼痛：头痛”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。音乐治疗，缓慢呼吸。2、卧床休息，减少活动。3.减少引起或加重头痛的因素，提供安静舒适的环境。4、防止跌倒和坠床5.用药护理，遵医嘱应用降压药物治疗。呼吸一、病例摘要：郝先生，56 岁。吸烟 20 余年，慢性咳嗽、咳痰 7 多年，近 2 年来咳嗽、咳痰明显加剧，伴有喘息，呼吸困难逐渐加重，以冬春季更甚。2 天前因受凉感冒，咳嗽、咳痰加重，故急送来院就诊。查体：桶状胸，双侧语颤
12、减弱，叩诊呈过清音，听到哮鸣音及湿啰音。门诊以“COPD”收治入院。问题：针对患者“气体交换受损”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1.休息与活动，急性加重期应卧床休息2.病情观察，观察咳嗽咳痰及呼吸困难的程度3.氧疗护理，持续低流量吸氧4.用药护理，遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药，观察药物疗效5 呼吸功能锻炼，指导病人进行缩唇呼吸呼吸二、病例摘要：高先生，63 岁。反复咳嗽、咳痰 13 年，伴有进行性呼吸困难 7 年。昨日，因上呼吸急性道感染，咳嗽、咳痰、呼吸困难加重入院。查体：心率 104 次/分，呼吸 60 次/分。呼吸急促，发绀，两肺底有细湿啰音。血气分析：PaO2 58mm
13、Hg，PaCO2 32.5mmHg，pH 7.49。临床诊断：慢性呼吸衰竭。问题：针对患者“低效性呼吸型态”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、抬高床头，有利于呼吸。 2、保持输氧管道通畅。 3、鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。 4、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。 5、穿宽松柔软的衣服，以免影响呼吸。 6、观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浇慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备，随时准备配合抢救。 7、必要时配合医生行气管切开术。 8、气管切开术后，应严格消毒切口周围皮肤，及时更换伤口纱布，预防感染，每天消
14、毒气管内套管 4 次。 9、配合医师定时查血分析，观察缺氧状况是否得到改善。10、应加强巡视，必要时给予帮助。呼吸三、病例摘要：赵先生，30 岁，昨日病人户外活动时淋雨受凉，回家后自觉乏力。今天早晨突然出现寒战、高热、咳嗽，咳嗽时胸痛，来院就诊。既往病人身体健康，无呼吸道慢性疾病史，无食物及药物过敏史。查体：T39.8，P118 次/分，R30 次/分，BP100/70mmHg。神志清楚，急性病容，面色潮红，呼吸急促，四肢微凉。右肩胛下叩诊浊音、呼吸音减弱且闻及少量细小湿性啰音。辅助检查：白细胞计数 13.5109/L， X 线：右下肺内带有片状均匀模糊阴影。门诊初步诊断：大叶性肺炎。问题：针
15、对患者“体温过高”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、定时测量体温，同时观察脉搏、呼吸、血压并记录。2、实施降温措施：酒精擦浴或温水擦浴。降温措施实施半小时后测量体温并记录。3、积极控制感染，观察疗效及不良反应。4、补充营养和水分。鼓励患者多饮水，每日饮水量在 3000ml 以上。5、进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。6、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。7、卧床休息，注意保暖，做好安全防护。8、出汗时擦干汗液，更衣时防止着凉。呼吸四、病例摘要 ：林女士，28 岁。2 周前因受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温 37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显
16、。5 天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音” 。常常于夜间憋醒，情绪紧张、烦躁。接触冷空气或烟味后症状可加重。双肺可闻及散在哮鸣音。临床初步诊断：支气管哮喘问题：针对患者“气体交换受损”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、寻找过敏源，避免诱因，行预防性治疗。2、环境适宜，室内空气流通，温度 18-22 度，湿度 50%-70%。舒适体位如端坐呼吸3.饮食护理 避免不适当饮食而诱发或加重哮喘，给予清淡易消化足够热量的饮食4.口腔与皮肤护理，保持皮肤清洁，保持口腔清洁。5.缓解紧张情绪，给予心里安慰6.用药护理 观察药物疗效和不良反应。呼吸五、病例摘要：王先生，40 岁，患者 7 年前
17、于劳累后出现咯血，色鲜红，带血块，每天 45 口，量约 70ml，伴咳嗽、咯脓痰，无明显胸痛，无呼吸困难，无盗汗、乏力，3 天前病人咳嗽加重、伴大量脓性痰，每天大约 150ml，咯血数次，神色紧张，面色苍白。急诊胸部 CT 及纤维支气管镜检查，显示“左下肺支气管扩张” ，急诊收治入院。问题：针对患者“清理呼吸道无效”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、休息环境：加重期卧床休息，保持室内空气新鲜，维持合适的室温和湿度。避免诱因，注意保暖、戒烟。2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、足够热能的食物，补充足够的水分，一般每天饮水 1500ml 以上。3、体位引流，密切观察咳痰、咳嗽情况，许细记录痰
18、液的色、量、质，指导病人正确收集痰标本，及时送检。促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法。4，病情观察，注意有无发热等5、吸入疗法：分湿化和雾化疗法。6、机械吸痰，避免吸痰引起低氧血症。7、用药护理，遵医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物，指导病人正确使用超声雾化或蒸汽吸入，掌握药物的疗效和不良反应。 呼吸六、病历摘要： 患者女，23 岁。反复咳嗽、咯大量脓痰伴咯血 15 年，加重 2 天入院，诊断“支气管扩张” 。病人今晨咯血300ml。问题：针对患者“有窒息的危险”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1、休息与卧位:床脚抬高 30，呈头低脚高位，将患者头偏向一侧，迅速清除其
19、口、咽部 血块，拍击胸背部，以利于血块咯出。大咯血绝对卧床休息，取患侧卧位。2、心理护理，缓解患者恐惧、焦虑心理。3、保持呼吸道通畅，按需输氧，床旁备气管切开包若出现喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术，做好窒息的抢救4、饮食护理，大咯血禁食，保持大便通畅。5、对症护理，保持口腔清洁。6、用药护理，垂体后叶素7、严密观察病情，观察生命体征和意识的变化，观察咯血的量颜色性质及出血的速度。消化一、病例摘要：李大爷，75 岁，10 年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 23 小时，可自行缓解。2 周来加重，服中药后无效。查体：T36.7，P108 次/分，R22
20、次/分， Bp110/70mmHg，神清，腹平软，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛。胃镜显示：胃小弯处可见大约 1.01.0cm 大小的溃疡，门诊以“胃溃疡”收入院。问题：针对该病人 “疼痛：腹痛”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1.观察病人疼痛的性质、程度及部位，评估疼痛的诱发因素和缓解因素。2.观察病人上腹痛的规律，观察大便的性状，观察有无并发症的发生。3.观察腹痛部位、性质、时间。向病人讲解疼痛原因、临床表现及防治措施。4.指导病人有规律的进餐，提倡少量多餐。进食碱性食物，避免粗糙、过冷过热和刺激性食物及饮料，以清淡饮食为主。5、遵医嘱用药。督促病人按时服药，抗酸药等注意观察药物的不良
21、反应。6、指导病人有规律的生活、劳逸结合，避免餐后剧烈活动。消化二、病例摘要：张先生，36 岁。上腹痛伴呕吐 1 周。1 周前无明显诱因自觉上腹痛，经常在夜间痛醒，进食后疼痛稍缓解。在家发作时曾自服制酸药，但效果不明显，为进一步诊治入院。查体：生命体征平稳，腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，移动性浊音（-） 。胃镜显示：十二指肠球部后壁可见一大小约 1.01.0cm 溃疡。临床诊断：十二指肠球部溃疡。问题：针对该病人 “疼痛：腹痛”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1.观察病人疼痛的性质、程度及部位，评估疼痛的诱发因素和缓解因素。2.观察病人上腹痛的规律，观察大便的性状，观察有无并发症的发生。3
22、.观察腹痛部位、性质、时间。向病人讲解疼痛原因、临床表现及防治措施。4.指导病人有规律的进餐，提倡少量多餐。进食碱性食物，避免粗糙、过冷过热和刺激性食物及饮料，以清淡饮食为主。5、遵医嘱用药。督促病人按时服药，抗酸药等注意观察药物的不良反应。6、指导病人有规律的生活、劳逸结合，避免餐后剧烈活动。消化三、病例摘要：朱大爷，56 岁。两年前患者无明显诱因出现乏力、食欲减退，当时未引起注意。两年来自觉上述症状逐渐加重，3 月前患者自觉腹胀。腹胀加重，食欲减退，尿量减少，肝病面容，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染，腹壁静脉曲张，患者直立时下腹部饱满，移动性浊音（+） 。故来我院
23、就诊，门诊以“肝硬化失代偿期”收入我院。问题：针对该病人 “体液过多”的首优护理问题列出主要护理措施。答：1 体位，大量腹水者半卧位2 避免腹内压骤增，咳嗽，排便等3 限制水和钠的摄入4 用药护理，注意维持水电解质和酸碱平衡5 腹腔穿刺放腹水的护理 测量体重腹围，术中避免损伤膀胱6 病情观察，准确记录出入量，观察下肢水肿的消长消化系统病例（四）病例摘要：杨叔叔，43 岁，4 天前在暴饮暴食后突然出现中上腹部疼痛，呈刀绞样持续性疼痛，并向腰背部呈带状放射，伴腹胀，恶心、呕吐，呕吐后疼痛并不缓解，体温 38，病人紧张痛苦，急性面容。腹稍膨隆，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，问诊以“急性胰
24、腺炎”收治入院。问题：针对该病人 “疼痛：腹痛”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）答：1、体位与休息：应绝对卧床休息，取弯腰、前请坐位或屈膝侧卧位。2、饮食护理：禁食和胃肠减压，加强营养支持。3、用药护理：遵医嘱给予止疼药。4、观察并记录腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率、持续时间。5、心理护理：减轻焦虑紧张。6、生活护理。答：消化系统病例（五）病例摘要：吴大伯，45 岁。肝硬化病史 5 年。一天前，进食辣椒及烤馒头后，感觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，
25、家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，表情紧张，皮肤苍白，面颊可见蜘蛛痣 2 个，结膜苍白，巩膜黄染，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性。问诊“肝硬化，合并上消化道出血”收入院。问题：针对该病人 “体液不足”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）答：1、饮食护理：进食高热量、高蛋白质、高维生素易消化食物，严禁饮酒，适当摄入脂肪，根据病情变化进行调整。限制钠和水的摄入。2、避免损伤曲张静脉。3、营养
26、支持，必要时遵医嘱给予静脉补充营养。4、营养状况监测。5、心理护理：关心安慰病人，减轻焦虑。6、输血的护理。消化系统病例（六）病例摘要：刘先生，62 岁。反复上腹痛 5 年，以饭后痛为主，伴反酸、嗳气，进食后症状加重。半月前受凉后上述症状再次出现，1 日前开始反复黑色便 4 次，总量大约 1000ml，感觉头晕、心悸、全身无力。查体：P108 次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，轻度贫血貌，实验室检查：Hb98g/L。门诊以 “胃溃疡合并上消化道出血”收治入院。问题：针对该病人“体液不足”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，
27、否则不能得分。 ）答：1、立即建立静脉通道，吸氧。2、保持呼吸道通畅，防止窒息和误吸。3、体位：大出血时病人取平卧位，下肢略抬高。4、禁食水。5、监测病情变化，酌情处理。6、心理护理，关心安慰病人，减轻焦虑。消化系统病例（七）病例摘要：曾先生，48 岁。因“右肋疼、乏力 4 年，呕血、便血、昏迷 15 小时”急诊入院。病人于 2 年前工作后感到十分疲乏无力，食欲下降，肝区疼痛。面色及眼球黄染。1 年前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食量减少。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1 个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天同事发现病人勉强呈站立状，衣服零乱，裤子坠地，意识欠清楚，烦躁不安
28、，送到我院时已昏迷。实验室检查肝功： 总蛋白 70g/L，清蛋白 30g/L，血清总胆红素 198mol/L。脑电图：节律变慢，每秒 58 次 波。临床初步诊断：肝硬化合并肝性脑病问题：针对该病人 “意识障碍”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。答：1、病情观察：如病人有无冷漠、欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常以及扑翼样震颤。2、去除和避免诱发因素。3、生活护理：以绝对卧床休息为主。4、心理护理：消除患者烦躁、焦虑、悲观情绪，取得信任与合作。5、用药护理.6、病人取仰卧位，头略偏向一侧；7、保持呼吸道通畅，保证
29、氧气的供给；8、做好基础护理，保持床褥干燥平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮；9、给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成，肌肉萎缩；10、留置导尿，记录尿量颜色、气味。泌尿系统病例（一）病例摘要：刘先生，34 岁。眼睑、下肢浮肿反复发作三年、加重一周。三年前无明显诱因出现眼睑浮肿，继而下肢酸困伴指压性水肿，查尿蛋白（+） ，之后反复发作，一周前感冒后眼睑及下肢浮肿加重伴恶心呕吐、腹胀、不能进食、小便量少。病情反复发作，病人担心预后。实验室检查：尿蛋白（+） ，尿潜血（+） ，入院诊断：慢性肾小球肾炎。问题：针对该病人 “体液过多”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以
30、上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。答：1、卧床休息。2、低盐、低蛋白饮食，避免劳累。3、病情观察，准确记录 24 小时出入量，监测尿量体重，腹围，观察水肿的消长情况。4、用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察疗效及不良反应。5、健康指导。泌尿系统病例（二）病例摘要：患者女，28 岁，已婚。寒战、高热伴尿频、尿急和尿痛 2 天入院。2 天前劳累后出现寒战、高热、头痛，全身乏力，肌肉酸痛，伴尿频、尿急、尿痛及腰痛。3 年前曾有类似症状发作 3 次，经抗感染治疗后症状消失。护理体检：T39.5，R28 次/分，BP120/70mmHg。面色潮红，痛苦表情。心肺无异常。腹平软，
31、肝脾无异常，肋脊角及上中输尿管点有压痛，双肾区叩击音阳性。颜面及下肢无水肿。辅助检查：血常规 WBC12109/L，中性粒细胞 80；尿常规，蛋白（-） ，白细胞 20 个/HP，红细胞 8 个/HP 。临床初步诊断为急性肾盂肾炎。问题：针对该病人 “排尿障碍：尿频、尿急、尿痛”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）答：1 休息，取屈曲位，勿站直或坐直，保持心情愉快，紧张可加重尿频。分散注意力，减轻焦虑。2、增加水分的摄入，.保证每天尿量在 1500ml 以上，23 小时排尿一次。3、保持皮肤粘膜的清洁，加强个人卫
32、生，减少肠道细菌侵入尿道而引起感染的机会。女病人月经期尤其要注意会阴部的卫生。4、缓解疼痛，指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部皮肤肌肉痉挛，减轻疼痛。5、用药护理：遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠。泌尿系统病例（三）病历摘要：患者女，55 岁，患者因反复水肿、高血压 10 年，乏力、头晕、食欲不振半年，加重不能进食一周入院。患者10 年前因反复水肿、高血压，诊断为“慢性肾炎” 。用药治疗，方案不详。一周前因感冒后病情加剧，出现频繁剧烈的恶心呕吐，不能进食，腹胀不适，烦躁不安，尿少，皮肤瘙痒就诊。查体:血压 175/100mmHg，面色萎黄，呈严重贫血貌，下肢凹陷性水肿。血常规：Hb60g
33、/L ,RBC1.2109/L。尿常规：尿蛋白（+） 。以“慢性肾炎、慢性肾功能衰竭”由收入院治疗。问题：针对该病人 “营养失调：低于机体需要量”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。1、 饮食护理：限制蛋白质摄入。2、 供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质消耗。3、 改善病人食欲。4、 用药护理：静脉补充必须氨基酸。5、 监测肾功和营养状况。内分泌代谢系统病例（一）病例摘要：王女士，36 岁。1 年前无明显诱因出现怕热，多汗，多食，易怒，体重下降 10 斤左右，并觉双手震颤，全身乏力。二眼突出明显，眼睑水肿，睑裂增宽
34、，有复视，眼睛刺痛，流泪，异物感。甲状腺功能检查；T3 增高，T4 增高 ，ECT 提示“甲状腺弥漫性肿大” 。临床诊断“甲状腺功能亢进” 。问题：针对该病人 “营养失调：低于机体需要量”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）答：1、饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素及矿物质丰富的食物。每天饮水量 2000-3000ml，但对于并发心脏疾病的患者避免大量饮水。2、监测体重，根据病人的体重情况调整饮食计划。3、病情观察 观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节和压痛，以及颈部增粗的进展情况。4、用药护理 指导病人
35、遵医嘱准确服药，不可随意增多和减少；观察甲状腺药物治疗的效果和不良反应。5、心理护理，安慰患者，避免焦虑。内分泌代谢系统病例（二）病例摘要：张大爷，61 岁，口渴、多饮伴腰酸疲乏无力 3 年。患者既往体健，食欲好，工作能力强，身居要职，3 年前体检发现糖尿病，长期服用“消渴丸” ，血糖仍不能良好控制。时下：口渴、多饮，食欲旺盛，但体重下降，腰膝酸软无力，周身疲乏，大便偏干。化验空腹血糖 19.9mg/dl，餐后血糖 23.2 mg/dl，糖化血血红蛋白 8.3%。临床诊断：糖尿病。问题：针对该病人 “营养失调：低于机体需要量”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；
36、护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）答：1、饮食护理，制定总热量，在保持总热量不变的前提下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，以保持饮食平衡。2、食物的组成：高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。3、主食的分配：定时定量。4、运动锻炼方式：选择有氧运动为主。5、口服用药的护理：指导病人正确服用各类降糖、降压、降脂类药物。6、监测血糖，控制血糖、血脂、血压、体重在理想范围，如发现血糖波动过大，及时通知医生。神经系统病例（一）病例摘要：孙姨，58 岁。2 小时前在大会上发言中突然神志不清，跌倒在地，送医院途中出现大小便失禁。既往高血压病史 3 年，近半个月经常头昏，未予
37、治疗。血压 200/110mmHg。浅昏迷。面红，两眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈有抵抗。心率 60 次/min，右侧上下肢迟缓性瘫痪，巴宾斯基征右侧阳性，克尼格征阳性。CT 显示：左侧基底节区高密度阴影。问题：针对该病人 “有受伤的危险（意识障碍） ”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）答 1 生活护理，保持肢体功能位，并行肢体按摩，有专人陪伴。2、严密观察意识和生命体征，并随时记录。3、饮食护理：防止误吸，保证足够的营养供给，进食后 30 分钟抬高床头，防止食物反流。遵医嘱鼻饲补充水分及营养。4、
38、 保持呼吸道通畅，吸氧，定时翻身拍背5、卧床休息，床头抬高，保持环境安静，避免刺激，并酌情加床档或保护约束 ，防止坠床。6 、严格掌握热水袋，冰袋使用指征，防止烫伤，冻伤。神经系统病例（二）病例摘要：李女士，25 岁。入院前 3 小时用力排便时突然剧烈头痛，呈炸裂样全头痛，伴后颈部疼痛，同时出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。神志清楚，能真确回答问题，但烦躁不安，担心预后。脑膜刺激征（+） 。CT 扫描显示：脑池、脑沟、脑裂内均匀可见高密度影，第 3、4 脑室内可少量高密度阴影。入院时腰穿：血性脑脊液，颅内压300mmH2O。临床诊断：蛛网膜下腔出血问题：针对该病人 “疼痛：头痛”的首优护理
39、问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得分。 ）1、疼痛护理：方法：播放舒缓音乐的方式来将注意力转移，缓慢深呼吸、冷敷等措施缓解头痛。2、用药护理。3、病情观察：疼痛持续性质、时间。4、环境：舒适的病房环境，严格控制室内的温湿度和光线，避免打扰。5、心理护理。稳定患者情绪消除紧张、恐惧，配合治疗。6、生活护理。对长期卧床的患者，防止压疮，润滑肠道，防止便秘。7、饮食：为低糖、低脂、低盐、高纤维素、高蛋白质、清淡、易消化等。 神经系统病例（三）病例摘要：张阿姨，60 岁。入院当日晨起穿衣时突然发现言语不清，右侧肢体活动不灵，穿衣费劲，同
40、时出现尿失禁，肢体瘫痪加重。血压 190/105mmHg。颅神经检查：双眼向左侧注视，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度右偏。右上肢肌力 4 级，右下肢肌力 2 级，右侧偏身感觉减退。右巴宾斯基征（+） 。头颅 CT 未见异常。既往有高血压病史 5 年，糖尿病史 1 年。临床诊断：脑血栓形成。问题：针对该病人 “躯体活动障碍”的首优护理问题列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容，否则不能得生活护理： 保持床单位整洁干燥，协助病人洗漱，进食穿衣，保持皮肤清洁干燥。 鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食。 安全护理：病情发作时应卧床休息，专人看护，定时翻身，
41、床档立起，防止坠床。地面保持平整干燥，减少障碍物。 加强安全措施，患者身边不放热水，锐气，以免烫伤，碰伤。 心里护理 向病人解释本病是可防可治的，鼓励树立信心以良好的心态面对疾病和治疗。6、饮食护理：防止误吸，保证足够的营养供给，进食后 30 分钟抬高床头，防止食物反流。遵医嘱鼻饲补充水分及营养。7、保持呼吸道通畅，吸氧，定时翻身拍背。休克（一）病历摘要：秦女士，60 岁。3h 前胸骨后压榨样疼痛发作，伴呕吐、冷汗及濒死感而入院。护理体检：神清，合作，心率112 次分，律齐，交替脉，心电图检查显示有急性广泛性前壁心肌梗死。在监护过程中护士发现秦女士烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细速，尿量减少
42、，医生确诊并发心源性休克，立即给予抗休克治疗。 问题：针对该患者的首优护理诊断“组织灌注量不足” ，列出主要护理措施。 （至少 5 条以上，计 10 分；护理措施应符合标准答案中的内容）答：1 建立和维持呼吸道通畅。及时吸痰。给氧，必要时给予人工呼吸。气管插管或气管切开。2 休克体位，头躯干高 1520，下肢高 2030.心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。3 立即建立 2 条静脉通路遵医嘱及时准确的补充液体，先晶后胶4 记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录5 严密观察病情6 应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环，使用时注意监测血压，调整输液速度7 预防感染，严格无
43、菌操作，应用抗生素8 保暖同时防止烫伤9 心功能不全者，遵医嘱给增强心机功能的药物，并注意观察心率变化和药物副作用10 对于躁动或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床，必要时，四肢约束休克（二）病历摘要：患者男，30 岁。3 日前受凉后突然寒战高热，体温达 39.5，以下午和晚间为重。咳嗽、胸痛、咳粘痰，并且逐渐加重，气促，烦躁，四肢厥冷，出汗，急诊入院。体检：体温 39.5，脉搏 120 次/分钟，呼吸 28 次/分钟，血压75/45mmHg。诊断休克型肺炎。问题：针对该患者“体液不足”的护理问题列出主要护理措施。1、体位：取仰卧中凹位。2、吸氧，给予中高流量吸氧。3、快速建立两条静脉通道，
44、遵医嘱补液。4、可采用温水擦浴、冰帽、冰袋等物理降温措施。5、口腔护理。6、病情观察：监测并记录生命体征。【病历摘要】王奴，12 岁，疲乏、口渴、多饮、多尿 1 周，上腹部不适伴有恶心、呕吐 1 日。体格检查：体温 37.5，血压90/58mmHg，呼吸深大，24 次/分，消瘦，精神萎靡，两肺未闻干湿性啰音，心率 124 次/分，律齐，无病理性杂音，血液白细胞 13109/L。血糖 27.6mmol/L，血酮体 7.2mmol/L，CO2CP8.0mmol/L。病人 1 周前有感冒病史。问题：针对该患者的首优护理诊断潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒，列出主要护理措施。答：1、病情观察：定期监测血糖、血酮、二氧化碳结合力及电解质，尿量，准确记录 24 h 出入量，并将结果及时报告医生。2、卧床休息，昏迷者加床栏。 3 根据医嘱补液。4、饮食护理：进食无糖食物，避免饮食过量。5、做好生活护理。保持床铺干燥、平整、清洁；6、加强宣教。
