1、血 证,【概 述】,定 义历史文献简介范 围,一定 义,定 义 凡是因为人体阴阳平衡失调，造成血液 不循经脉运行，上溢于口、鼻、眼、耳诸窍，下泻于前后二阴或渗出肌肤之外的病证，统称为血证。或云，非生理性的出血性疾患，称为血证。,病名解释 “血证”这一病名最早出自医学正传血证。 血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见于其他病证的过程中。 血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,二历代文献简介,早在内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了
2、记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。 素问至真要大论：“太阴司天，寒淫所胜，发为呕血，血泄，鼽衄。” 素问厥论：“太阳厥逆，僵仆呕血。” 灵枢百病始生篇：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 素问气厥论：“胞移热于膀胱，则隆，溺血。”,历代文献简介（续一）,金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。 诸病源候论血病诸侯将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。,历代文献简介（续二）,备急千金要方收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。 血证论是论述血证的专书，对各种血证的病因病机
3、、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。,三范 围,血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的病症，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。 西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。,【病因病机】,关于血的生理 血由水谷精气所化生。血液化生于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府。,血液的生成、循行与脏腑关系,生成： 灵枢决气：“中焦受气取取汁，变化而赤，是谓血。
4、”脾胃为后天之本，气血生化之源，所谓“脾能生血”。 肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血”循行：心主血脉（动力）肺朝百脉（气机）脾主统血（统摄）肝主藏血（疏泄和贮藏）肾主藏精（化生）,气血关系、血液循环必备条件,气与血的关系：气对血的作用“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。血对气的作用“血为气之母”，血能生气、血能载气。 血液循环必备条件：脉管完整而畅通血液充盈脏腑功能正常,1感受外邪（外邪侵袭、损伤脉络）,损伤上部脉络衄血、咳血、吐血 热邪侵袭 损伤下部脉络尿血、便血,（风、热、 燥、湿热）,2情志过极（肝郁化火，血逆于外）,肝火上逆犯肺衄血、咳血 忧思恼怒过度 肝气郁
5、结化火肝火横逆犯胃吐血,3饮食不当（饮食不节，损伤脾胃）,酒 辛辣厚味药物损伤脾胃 滋生湿热 脾胃虚衰 热伤脉络 血失统摄 吐血、便血 衄血、吐血、便血,嗜食 误食,4劳倦过度（劳倦过度，脏腑内伤）,劳倦过度神劳伤心 体劳伤脾 房劳伤肾心、脾、肾气阴损伤损伤于气,气虚不摄 损伤于阴,阴虚火旺血液外溢 迫血妄行衄血、吐血 衄血、尿血、紫斑便血、紫斑,5病后诱发（病后体虚，血不循道）,久病或热病 阴虚火旺，迫血妄行而致出血 阴津伤耗久病或热病 气虚不摄，血溢脉外而致出血 正气亏损久病入络 血行不畅，血不循经而致出血 血脉瘀阻,病因病机归纳,外感热邪，湿热，气郁（实火）火热熏灼，迫血妄行 各种 阴虚
6、火旺（虚火） 病因 气虚气虚不摄，血溢脉外气损及阳,病因病机归纳（续）,火热亢盛，迫血妄行 （实证）失血过多阴亏气耗 离经之血气虚、阴虚 瘀血 阴虚火旺 损阴伤阳 （虚证） 郁久生热 气虚不摄,【诊 断】,鼻 衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 齿 衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 咳 血：经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，血色鲜红，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血；有相关病史。理化形态学检查可助诊断。 吐 血：血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹食物残渣，血多紫红、紫暗色，或呈鲜红，大便色黑或暗红；有胃、肝病史，胃镜及其他检查可帮助诊断。,【诊 断
7、】（续）,便 血：便前或便后出血，色鲜红或暗红，或呈油黑色；有胃、肝病史，大便潜血检查可确诊。 尿 血：小便中混有血液、血块，部分肉眼无法乍出，尿道不痛；尿检可诊断。 紫 斑：四肢或躯干出现瘀点或瘀斑，常反复发作；相关血液检查可帮助诊断。,【鉴别诊断】,鼻衄：与外伤鼻衄、经行衄血鉴别。齿衄：与舌衄相鉴别。咳血：与吐血、肺痈、口腔出血鉴别。 吐血：与咳血相鉴别；排除鼻腔、口腔及咽喉出血。 便血：与痔疮及痢疾鉴别。 尿血：与血淋、石淋鉴别。 紫斑：与出疹、温病发斑、丹毒鉴别。,咳血与吐血鉴别,便血与痢疾鉴别,紫斑与出疹鉴别,相关检查,全身性出血：三大常规、出血时间、凝血时间，凝血象、毛细血管脆性、
8、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。 局限性出血：依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。,诊治思路,确定是否血证（结合现代医学检测）； 何处出血：鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫斑等； 出血血色、血量及伴随症状； 了解生命体征如血压、心率、脉搏等，紧急予以止血、输血等措施； 辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在； 结合中药药理辨证施治。,【辨证论治】,辨证要点 治疗原则 分证论治,辨证要点 之 辨病证,血证具有明确而突出的临床表现出血，一般不容易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。 血液口中而出：吐血、咳血。 小便出血：尿血、血淋。 大便下
9、血：便血、痔疮、痢疾。,辨证要点 之 辨病位,同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。 鼻衄：病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同； 吐血：病在胃及病在肝之。 齿衄：病在胃及病在肾之分。 尿血：病在膀胱、肾或脾的不同。,辨证要点 之 辨虚实,血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。 但火热之中，有实火及虚火的区别。 临床上以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚征候为多见，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。,热盛迫血证,多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。,阴虚火旺证,一般起病较缓，或由热盛迫
10、血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，倾红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。,气虚不摄证,多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。,治疗血证论,“惟以止血为第一要法。以消瘀为第二治法。以 宁血为第三法。以补虚为收功之法。四者乃治血证之大纲。 止血：止之使不溢出，则“存得一分血，便保得一分命”。 消瘀：瘀血不去，则新血断无生之理。 宁血：使血得安，方可免其复发。 补血：疗虚补损，修复创伤。,治疗-景岳全书,景岳全书血证“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟
11、火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。” 先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。”,治疗原则,治火 实火：清热泻火；虚火：滋阴降火。 治气 实证：清气降气；虚证：补气益气。 治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。,血证的治疗原则，可归纳为 治火：实火当清热泻火；虚火当滋阴降火。 治气：实证应清气降气；虚证应补气益气。 治血：宜用凉血止血、收敛止血、活血止血之品。 止血、消瘀、宁血、补血应贯穿血证治疗全过程。 出血之证，慎用行气、破气、辛燥大热及动血药物。,治疗原则,分证论治,以下分别叙述
12、吐血、便血、鼻衄、齿衄、咳血、尿血、紫斑七个血证的辨证论治。,(一) 鼻 衄,鼻衄以火热偏盛，迫血妄行为多。 其中以肺热、肝火、胃火最为常见。 也有与正气不足气不摄血有关。 常见证候有热邪犯肺、肝火上炎、胃热炽盛 、气血亏虚等。,1热邪犯肺,临床表现 主症：鼻燥衄血，血色鲜红。 兼肺系燥热证：口干咽操，或兼有身热、咳嗽痰少等症。 舌质红，苔薄，脉数。 治法：清泄肺热，凉血止血。 方药：桑菊饮。 桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、芦根、杏仁、甘草。,临床运用,可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。 肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、清泄肺热； 阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生
13、地养阴润肺。 便秘加大黄、全瓜蒌通利腑气。,2肝火上炎,临床表现 主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。 兼肝火上炎之证：头痛，目眩，耳鸣，口苦。 舌红，脉弦数。 治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：栀子清肝汤。 组成：栀子、菊花、丹皮、赤芍、柴胡、川芎龙胆泻肝汤。 龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、黄芩、当归、柴胡、生地黄。,配方一 组成：党参5克 砂仁5克 栀子10克 山药5克 车前子5克 石膏5克 伏苓5克 黄连5克 东楂5克 甘草5克 葱头3个 用法与用量：用水800毫升，煎取400毫升，食后服，一日二次。 主治：肝火上攻引起的头晕耳鸣，目赤干涩，口苦舌干，胸满闷气，不思饮食等症。 来源：新方临床参
14、习录，外加实践,栀子清肝汤 新方临床参习录,配方二 组成：牛蒡子3克 柴胡3克 川芎3克 白芍3克 石膏3克 当归3克 山栀3克 丹皮3克 黄芩1.5 黄连1.5 甘草1.5克 用法：用水400毫升，煎取320毫升，食后服。 主治：肝火风热上攻，遂成鬓疽，痛连颈项、胸乳，太阳等处，或寒热晡甚，胸胁满闷，口苦舌干者。,栀子清肝汤 外科正宗卷二,名称:栀子清肝汤 组成:山栀、菖蒲、柴胡、当归、黄芩、黄连、丹皮、甘草、牛蒡子。 出处:杂病源流犀烛卷二十三。 主治:耵耳。因风热搏于耳中津液，结硬成块，壅塞耳窍，气脉不通，致疼痛不止。,栀子清肝汤 杂病源流犀烛卷二十三。,临床运用,可酌加白茅根、蒲黄、大
15、蓟、小蓟、藕节等凉血止血。 若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。 便秘者加大黄通腑泻热。,3胃热炽盛,临床表现 主症：鼻衄鲜红，胃痛口臭。 兼胃热证：口渴鼻干，烦躁便秘， 舌红，苔黄，脉数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：玉女煎。 石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝。,临床运用,可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。 热势甚者，加山振、丹皮、黄岑清热泻火； 大便秘结，加生大黄通腑泻热； 阴伤较甚，口渴、舌红苦少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。,4气血亏虚,临床表现 主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，血色淡红。 兼气血虚证
16、：神疲乏力，面色眈白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。 舌质淡，脉细无力。 治法：补气摄血。 方药：归脾汤。 黄芪、党参。当归、白术、茯苓、远志、木香、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣、炙甘草。,临床运用,可加仙鹤草、阿胶、茜草、蒲黄等加强其止血作用。 若气随血脱，见面色苍白、大汗淋漓者，宜益气固脱，方用独参汤。 若四肢逆冷，当益气固脱，回阳救逆，宜参附汤。,（二） 齿 衄,齿衄是牙龈出血的病证。 齿衄一般与胃、肾二以有关。 常见证候为胃火内炽、阴虚火旺。,1胃火炽盛,临床表现 主症：齿龈血色鲜红，齿龈红肿疼痛。 兼胃热证：头痛，口干，口臭。 舌红，苔黄，脉洪数。 治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：加味
17、清胃散。 加味清胃散：生地、丹皮、水牛角、黄连、连翘、当归、甘草。 或可合用泻心汤。,临床运用,可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。 烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。 便秘可加大黄、芒硝导热下行。,2阴虚火旺,临床表现 主症：齿衄，血色淡红，齿摇不坚。 兼阴虚火旺证：常因烦劳诱发，头晕目眩，酸痠耳鸣。 舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸合茜根散。 知柏地黄丸：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。 茜根散：茜草、黄芩、侧柏叶、生地、甘草。,临床运用,虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。 可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以
18、凉血止血。,（三） 咳 血,咳血乃肺络损伤，血经气道咳嗽而出的病证。 咳血的病因有燥热伤肺、阴虚肺热和肝火犯肺等。 常见证候亦不出上述三者。,1燥热犯肺,临床表现： 主症：咳嗽痰血，口干鼻燥 喉痒或有身热，咳痰不爽。 舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 治法：清热润肺，宁络止血。 方药：桑杏汤。 方中以桑叶、栀子、淡豆鼓清宣肺热，沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳。,临床运用,可加白茅根、首草、藕节、侧柏叶凉血止血。 出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。 兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛分子以辛凉解表，清热利咽； 津伤较甚，而见于咳无痰，或痰粘不易哈出，苔少舌红
19、乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。 痰热空肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、首草等，以清肺化痰，凉血止血； 热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉。,2肝火犯肺,临床表现 主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁胀痛。 兼肝犯肺证：烦躁易怒，口苦。 舌质红，首薄黄，脉弦数。 治法：清肝泻肺，凉血止血。 方药：泻白散合黛蛤散。 泻白散：桑白皮、地骨皮、甘草。 黛蛤散：海蛤壳、青黛。,临床运用,可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。 肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝
20、泻火； 若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。,3阴虚肺热,临床表现 主症：咳嗽痰少，痰中带血，血色鲜红，经久不愈。 兼肺阴虚证：口干咽燥，颧红，潮热盗汗。 舌质红，脉细数。 治法：滋阴润肺，宁络止血。 方药：百合固金汤。 百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草。,临床运用,可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。 反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血； 潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、龟板等清退虚热； 盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。,（四） 吐 血,吐血一证，其血来自胃及食管，血常随呕吐而出。一
21、般属胃之疾病。 吐血也往往始于它脏的影响，而后导致之胃络脉损伤。 临床上常见胃中炽热、肝火犯胃、气虚血溢等证。 吐血是本病重点之一。,1胃热壅盛,临床表现 主症：胃中灼热作痛，吐血色红或紫黯。 伴胃热证：口臭，便秘，大便色黑。 舌质红，苔黄腻，脉滑数。,辨证分析,病机：热积于胃，灼伤胃络，迫血妄行。 热伤胃络，胃气失司：吐血色红或紫，大便色黑。 热结中焦，胃失和降：胃脘灼痛。 胃热于内：口臭，便秘。 胃中实热：舌红，苔黄干，脉数。,治 疗,治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。 泻心汤：黄芩、黄连、大黄。 十灰散：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄。 运用：
22、 胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆； 热伤胃阻而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石料、天花粉养胃生津。,2肝火犯胃,临床表现： 主症：吐血色红或紫黯，脘胀胁痛。 伴肝火犯胃证：口苦目赤，心烦易怒，寐少梦多。 舌质红，苔黄，脉弦数。,辨证分析,病机：肝郁化火，横逆犯胃，迫血妄行。 肝火损伤胃络：吐血色红或紫。 肝胃不和，气机不利：脘胀胁痛。 肝火内盛：口苦目赤，心烦易怒，寐少梦多。 肝火亢盛：舌红，苔黄，脉弦数。,治 疗,治法：泻肝清胃，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、黄芩、当归、柴胡、生地黄。 运用： 可加白茅根、藕节、旱莲草、
23、茜草。 或合用十灰散，三七以加强凉血止血的作用。 胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。,3气虚血溢,临床表现 主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。 伴气虚证：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。 舌质淡，脉细弱。,辨证分析,病机：中气不足，摄血无力。 气虚失于摄血之功：吐血不止，血色暗淡。 气虚：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌质淡，脉细弱。,治 疗,治法：益气摄血。 方药：归脾汤。 黄芪、党参。当归、白术、茯苓、远志、木香、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣、炙甘草。 运用： 可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。 若气损及阳，脾胃虚寒，症见联冷、畏寒、便请者，治宜温经摄血，可改用后柏
24、叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。,上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参场等积极救治。,（五） 便 血,便血为胃肠脉络损伤所致。 临床上分为肠道湿热及脾胃虚弱（寒）两类。 其治疗以清热化湿和健脾温阳为基本原则。 便血是本病的重点内容。,1肠道湿热,临床表现 主症：便血色红，大便秽腻不畅。 伴大肠湿热证：腹痛，口苦口粘，纳谷不香。 舌质红，苔黄腻，脉滑数。,辨证分析,病机：湿热下注，热积大肠，肠络损伤。 湿热下移大肠：便血，大便秽腻不畅。 湿热内困，胃肠气机不利：腹痛，口苦口
25、粘，纳谷不香。 肠道湿热：舌红，苔黄腻，脉数。,治 疗,治法：清化湿热，凉血止血。 方药：地榆散。 地榆散：地榆、茜草、栀子、黄芩、黄连、茯苓。 槐角丸：槐角、地偷、黄芩、防风、枳壳、当归。 上述两方，地榆散强于清化湿热，槐角丸兼能理气活血。,临床运用,便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血并用，以虚实兼顾，扶正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸。 清脏汤：黄连、黄芩、栀子、黄柏、当归、川芎、地黄、芍药、地榆、槐角、阿胶、侧柏叶。 脏连丸：黄连、黄芩、当归、地黄、赤芍、猪大肠、槐花、槐角、地榆、荆芥、阿胶，养血止血。 两方比较，清脏汤清热燥湿作用较强，脏连丸止血作用较强。,2脾胃虚寒,临床
26、表现 主症：便血紫黯或黑色，腹部隐痛，喜温喜按。 伴脾胃虚寒证：喜热饮，面色不华，神倦懒言，便清。 舌质淡，脉细。,辨证分析,病机：脾胃虚寒，统摄无力。 中焦虚寒，失于统摄，血溢肠中：便血紫黯或黑色。 脾胃虚寒：腹部隐痛，喜温喜按喜热饮，面色不华，神倦懒言，便清。 虚寒于内：舌质淡，脉细。,治 疗,治法：健脾温中，养血止血。 方药：黄土汤。 黄土汤：灶心土、白术、附子、地黄、阿胶、炙甘草、黄芩。 四君子加干姜汤：红参、干姜、白术、茯苓、法半夏、白及、乌贼骨、炙甘草。 运用： 可加白及、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。 阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。 其余同前证。
27、,3气虚不摄,临床表现 主症：便血色红或紫黯或黑色。 伴脾气虚证：食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。 舌质淡，脉细。 病机：脾胃气虚，统摄失权。,治法：益气摄血。 方药：归脾汤。 归脾汤：黄芪、党参、当归、白术、茯苓、远志、木香、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣、炙甘草。 四君子汤加味：党参（人参）、白术、茯苓、法半夏、白及、乌贼骨、甘草。,治 疗,临床运用,可酌加侧柏叶、生大黄（炭）、蒲黄、白及、仙鹤草，以增强止血作用。 轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。 可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆
28、，应积极救治。,（六） 尿 血,尿血多因热邪于蓄于下，或阴虚火旺，损伤络脉，致使血液妄行引起。 也有因脾虚失摄、肾虚失固而导致尿血。 治疗临床应分别采用清热泻火、滋阴降火、益气摄 血和补肾固摄之法。,1下焦热盛,临床表现 主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红， 伴实热证：心烦口渴，面赤目疮，夜寐不安。 舌质红，脉数。 病机：膀胱湿热，迫血妄行。,治 疗,治法：清热泻火，凉血止血。 方药：小蓟饮子。 小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、淡竹叶热、滑石、甘草、当归。 运用： 热盛而心烦口渴者加黄芩、天花粉清热生津； 尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血； 尿后中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。,2肾
29、虚火旺,临床表现 主症；：小便短赤带血， 伴肾阴虚证：头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软。 舌质红，脉细数。 病机：肾阴亏虚，虚火内动，灼伤络脉。,治 疗,治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄九。 山茱萸、生地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏。 运用： 可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。 颧红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。,3脾不统血,临床表现 主症：久病尿血，食少，体倦乏力。 伴脾气虚证：气短声低，面色不华或兼见齿衄、肌衄。 舌质淡，脉细弱。 病机：脾气亏虚，统摄不力，血不归经。,治 疗,治法：补脾摄血。 方药：归脾汤。 黄芪、党参、当归、白术、茯苓、远志、木香
30、、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣、炙甘草。 运用： 可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。 气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。 好可用补中益气汤化裁为治。,4肾气不固,临床表现 主症：尿血日久不愈，血色淡红，腰痠耳鸣。 伴肾气虚证：头晕目眩，神疲乏力。 舌质淡，脉沉弱。 病机：肾气不足，封藏失职。,治 疗,治法：补益肾气，固摄止血。 方药：无比山药丸。 熟地、山药、山莱莫、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴朝天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂。,无比山药用熟地，菟杜蓉戟山芋膝，泽苓五味赤石脂，肾虚尿血劳淋宜。无比山药用牛膝，六味地黄去丹皮，菟杜
31、蓉戟赤石脂，肾虚尿血劳淋宜。 无比山药起沉疴，石脂都气丹皮割，苁蓉菟丝巴戟肉，牛膝杜仲煎汤喝。,【处方】山茱萸（15g）、泽泻（20g）、熟地（20g）、茯苓（15g）、巴戟天（10g）、牛膝（15g）、赤石脂（10g）、山药（25g）、杜仲（15g）、菟丝子（20g）、肉苁蓉（15g）。,六味地黄丸去丹皮，加菟丝子、杜仲、肉苁蓉、巴戟天、赤石脂、牛膝。,【功效】 健脾补肾。 【主治】 脾肾两虚，食少肌瘦，腰膝酸软，目眩耳鸣。,【方解】六味地黄丸去丹皮加牛膝-滋补脾肾之阴； 菟丝子、杜仲、肉苁蓉、巴戟天、赤石脂-滋补脾肾之阳。 本方阴阳并补，但是偏于补肾气，故用于肾气不固之久病尿血，头晕耳鸣，
32、腰膝酸软，精神疲惫诸症，属于脾肾亏虚者皆可用之。,运用： 可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。 必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。 腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿胶片、狗脊温补督脉。,（七）紫 斑,紫斑在临床上可分为热盛迫血、阴虚火旺及气不摄血等证。 治疗时应以清热解毒、滋阴降火、益气摄血为原则。,1热盛迫血,临床表现 主症：外感热邪之后，皮肤突现青紫斑点或斑块。 伴血热证：发热口渴，溲赤便秘。或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血。 舌红，苔黄，脉弦数。 病机：热盛于内，迫血妄行，血溢于外。,治 疗,治法：清热解毒，凉血止血。 方药：清营汤。 犀角（水牛角代）、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄
33、连、金银花、连翘。 清营汤治热传营，身热夜甚眠不宁，犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴,运用： 热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；或合十灰散加强止血。 热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地偷、槐花，缓急止痛，凉血止血； 邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦皮、木瓜、桑技等舒筋通络。,2阴虚火旺,临床表现 主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止。 伴阴虚火旺证：颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，常伴鼻衄、齿衄或月经过多。 舌质红，苔少，脉细数。 病机：阴虚火旺，虚火灼伤肌肤络脉。,治 疗,治法：滋阴降火，宁络止血。 方药：茜根散。 【来源】重
34、订严氏济生方。 【组成】茜根 黄芩 阿胶(蛤粉炒) 侧柏叶 生地黄各30克 甘草(炙)15克 【用法】上药 口父 咀。每服12克，以水225毫升，加生姜3片，煎至170毫升，去津温服，不拘时候。 【主治】鼻衄不止，心神烦闷。,运用： 阴虚较甚者，可加玄参、龟版、女贞子、旱莲草养阴清热止血。 潮热可加地骨皮、鳖甲、秦艽、白薇清退虚热。 盗汗者，可加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。 若肾阴虚而火热不甚，可改用六味地黄九酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。,3气不摄血,临床表现 主症：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力。 伴气虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。 舌质淡，脉细弱。 病机：气
35、虚失于统摄，血溢于肌肤之外。,治 疗,治法：补气摄血。 方药：归脾汤。 运用： 本方为益气养血，补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。 若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山萸肉、菟丝子、续断补益肾气。,【转归预后】,血证的预后，主要与下述三个因素有关。 一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。 二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。 三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。,【预防与调摄】,原则：饮食有节，起居有常，劳逸适度，避
36、免情志过极。 对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。 注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉花或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。 宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品，戒除烟酒。 吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。 应积极治疗引起血证的原发疾病。,【结 语】,血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。 常见血证有便血、吐血、紫斑、咳血、尿血等七种。 外感内伤的多种病因均会导致血证。 血证的基本病机可归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。 在火热之中有实火、虚火之分。 在气虚之中有气虚和气损及阳之别。 治疗血证，应掌握治火、治气、治血三个基本原则。 实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气； 各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。 严密观察病情，做好调护，对血证的治疗有重要意义。,复习思考题：,血证的病因病机是什么？ 血证如何辨证论治（重点是吐血、便血）？,
