1、 1 双相及其相关障碍 罗炯 1 和郑毅 1 1 首都大学附属北京安定医院 DSM-5 将 双相及其相关障碍从心境 障碍中分离出来，编 排在精神分裂症谱系 及 其他精神病性障碍 和 抑郁障碍两个章节之间。 在症状学 、 家族史和 遗传学方面 ，其在这两类诊断之间 起到桥梁作用 。在这章中 的 诊断包括： 双相 型障碍 （ bipolar I disorder） ， 双相 型障碍 （ bipolar II disorder） ， 环性障碍 （ cyclothymic disorder） ， 物质 /药物引发 的双相及其相关障碍 （ substance/medication-induced bip
2、olar and related disorder）， 其他躯体疾病 所致 双相及其相关障碍 （ bipolar and related disorder due to another medical condition）， 其他 特定的双相及其相关障碍（ other specified bipolar and related disorder）， 未特定的双相及其相关障碍（ unspecified bipolar and related disorder） 。 双相 型障碍， 代表了十九世纪所描述的 经典的躁狂 -抑郁障碍或情感性精神病， 不同之处在于不一定要具备精神病症状或者经历过 抑郁发
3、作 。然而，绝大多数的病人 一生之中症状 既达到了躁狂发作也达到了 抑郁发作 （ MDE） 的标准。 双相 型 障碍，要求至少经历一次 抑郁发作 ，并且至少一次轻躁狂发作，不再认为比双相 型障碍程度轻，因为这些 患者 大多数时间处于抑郁 状态 ， 心境不稳定会对工作及社会功能造成严重影响。 环性障碍的诊断要求成人至少 2 年（儿童满 1 年）出现轻躁狂 症状 或者抑郁症状，而这些症状尚未达到 轻躁狂发作、 躁狂发作 或者 抑郁发作 的诊断标准。 大量的物 质滥用和 某些 药物 引 发或 某些 躯体疾病 所致的 类 似 躁狂 发作等表现 ， 我们将在 物质 /药物引发 的双相及其相关障碍， 其他
4、躯体疾病 所致 双相及其相关障碍 中描述 。 很多 病人 ，特别是儿童 和部分 青少年 会出现类似双相的现象，但达不到双相 型障碍，双相 型障碍，环性障碍的诊断标准，将会被归入 其他特定的双相及其相关障碍 的诊断分类中。 反复 短暂的轻躁狂 发作 被列在 其他特定的双相及其相关障碍的 第 3 部分，希望以后能有关于该障碍更加深入的研究。 双相 型障碍 诊断标准： 双相 型障碍， 必须 要有完整的躁狂发作， 曾有 可能出现轻躁狂或者 抑郁发作 躁狂发作 2 A 至少持续 1 周，每天的大多数时间出现的异常的持久的心境高涨、夸大 或 易激惹 ，并有 持续地有意图的活动与精力的增加（达到必须住院的程
5、度则可以更短时间）。 B 在此心境紊乱、活动 或精力 增多的时期内，持续地表现出 以下 3 项或以上的症状 （如表现为易激惹，则需 4 项） ，并且达到较显著的程度，较平常的行为有了显著的改变。 （ 1）自我评价过高或夸大； （ 2）睡眠需要减少（例如，感到只要 3 小时睡眠便休息好了）； （ 3） 言语增多或感觉必须要不停地说话； （ 4）思维奔逸或主观体验到的联想增快； （ 5） 主观体验到或被观察到的随境转移（即注意很易转移到不重要或不相关的外界刺激上去）； （ 6）目的性 活动增多（社交、工作、学习、 性活动），或精神运动性兴奋 （如无目的无意义的活动）； （ 7）无节制地取乐而不计后
6、果 （例如，无节制地狂购乱买，轻率的性行为，或愚蠢的商业投资）。 C.心境的紊乱对社交及职业功能造成明显损害，或需要住院阻止其伤人伤己行为，或有其他精神病性特征。 D.这些症状并非由于某些物质 引起 （例如，其种 物质 滥用，某种治疗药品，或其他治疗方法），或由于其他医学情况所造成的生理反应。 注：由抗抑郁治疗（如治疗药品或电休克治疗）所引起的躁狂发作，症状严重程度超出由于治疗引起的生理效应，应归于双相 I 型障碍。 注：符合 A-D 可以构成躁狂发作的诊断。双相 I 型障碍的诊断则要求一生中至少有一次躁狂发作。 轻躁狂发作 A.持续至少 4 天， 每天的大多数时间出现 明显与平时正常的心境不
7、同，表现为情感高涨、夸大 或 易激惹， 并有 精力充沛或活动增多。 B.在此心境紊乱 、 精力或活动增多的时期内，持续表现出 以下 症状的 3 项以上（如表现为易激惹，则需 4 项），行为表现明显不同于平常，并且达到显著的程度： （ l）自我评价过高或夸大； （ 2）睡眠需要减少（例如，感到只需 3 小时睡眠便休息好了）； （ 3）言语增多或感觉必须要不停地说话 ； （ 4）思维奔逸或主观体验到的思维敏捷 ； （ 5） 主观体验到 或被观察到的随境转移（即注意很易转移到不重要或不相关的外界刺激上去） ； （ 6） 目的性活动增多（社交、工作、学习、性活动），或精神运动性兴奋（如无目的无意义的活
8、动）； （ 7） 无节制地取乐而不计后果（例如，无节制地狂购乱买，轻率的性行为，或愚蠢的商业投资）。 C.此发作伴有明显的功能改变，并非患者在没有症状 时候的 特征性功能改变。 3 D.心境紊乱与功能改变均 可 由他人观察到。 E.此发作并未严重到产生社交或职业功能的显著缺损，或严重到需要住院 的程度 ，并且无精神病性表现。 F.这些症状并非由于某种物质（例如，某种 物质 滥用，某种治疗药品，或其他治疗方法），所致直接生理效应。 注：由抗抑郁治疗（例如药物或电休克治疗）所致引起的轻躁狂发作，症状严重程度超出由于治疗引起的 生理效应，足以达到轻躁狂发作的诊断。然而，必须谨慎的是，一两个症状（特别
9、是使用抗抑郁药物后出现的易怒，急躁，激越）既不足以诊断轻躁狂发作，也不足以暗示具有双相障碍的潜质风险。 注： 符合 A-F 构成轻躁狂发作。轻躁狂发作在双相 I 型障碍中很常见，但双相 I 型障碍的诊断并不需要有轻躁狂发作。 抑郁发作 （ MDE） A在同一个 2 周内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为 以下 5 项或以上，其中至少 1 项是（ 1）心境抑郁，或（ 2）丧失兴趣或乐趣。 注：不包括明显是由于其他医学状况导致 的症状。 （ 1） 几乎每天在 一天中大部分时间心境抑郁，可以是主观的体验（例如，感到悲伤或空虚，毫无希望），也可以是他人观察到的（例如，看起来显得很悲伤）；注：儿童或
10、青少年，可以表现为心境的易激惹； （ 2） 几乎每天在 一天中大部分时间对所有（或几乎所有）活动的兴趣或快感都显著减低（可以主观体验也可被别人观察到）； （ 3）显著的体重减轻（非节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的 5。注：儿童则为未达到应增体重；），或几乎每天食欲减退或增加； （ 4）几乎每天失眠或嗜睡； （ 5）几乎每天精神运动性激越或 迟滞 （指由他人观察到的情况，不仅是 主观体验到坐立不安或缓慢下来）； （ 6）几乎每天疲倦乏力或缺乏精力； （ 7）几乎每天感到没有价值感，或过分地不恰当地 自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于疑病）； （ 8）几乎每天都感到思考或集中注意力
11、困难，决断能力减退（或自己体验到的，或他人观察到的）； （ 9）反复想到死亡（不只是对死亡的恐惧），想到没有具体计划的自杀观念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划来完成自杀。 B.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他方面的重要功能缺损。 C.这些症状并非由于某种物质或由于其他躯体状况所致。 注： 符合 A-C 可构成 抑郁发作 。 抑郁发作 常见于双相 I 型障碍，但是双相 I 型障碍诊断并不需要有 抑郁发作 。 注： 离异丧偶 后的反应（如死别，经济上破产，自然灾害，严重的躯体疾病或残疾）可4 能会出现极度的悲伤，反复回味痛苦，失眠，食欲减退，体重减轻，与 抑郁发作 非
12、常类似。然而这些症状往往可以被理解，或是被认为 是一种 对丧失的正常反应，虽然表现类似于 抑郁发作 ，但是这种对丧失正常的反应应该被仔细的评估。这种判断不可避免的需要了解患者的过去经历 以 及人们对悲伤处境表达的文化常模 1 怎样区来别悲伤和 抑郁发作 (MDE），在悲伤中占主要地位的是空虚感和丧失感，而在 MDE中则是持续的抑郁情绪及享乐不能。在悲伤中恶劣心情的强度会随着时间逐步减轻。情绪起伏往往 与 思考 和 提醒联系在一起。而 MDE 的抑郁心境则更加持久，而且与 特别的想法及 先占观念 不相干。悲伤的情绪中往往伴有一些积极地情绪及幽默感，而这种特征完全不同于MDE 的广泛的快感缺失。在
13、悲伤中思想的内容，关于 先占观念 的特征及一些记忆是逐渐消退的，而在 MDE 自责消极的情绪反复出现。在悲伤情绪中自我评价是被保护的，而 MDE自责自罪及无价值感很常见。自我贬低如果呈现在悲伤的情绪中，多是描述自己失败。如果一个 居丧 的个体想到死亡，会关注丧亡或是加入丧亡，而 MDE 的患者会因为无价值感，不值得生活，不能处理抑郁的痛苦而结束自己的生命。 双相 型障碍 ： A. 达到至少一次躁狂发作的标准（躁狂发作标准中的 A-D） B. 躁狂发作和 抑郁发作 都不可能归于分裂情感性障碍，也不是叠加于精神分裂症、 分裂样精神障碍、或其他未注明的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍。 编码和记录程
14、序 双相 型障碍的诊断编码基于当前或最近一次发作的类型， 编码与目前的严重程度、 是否出现精神病 性 症状 及缓解状态 有关 。当前的严重程度及精神病 性 特征，只是为了指明是否完全达到了躁狂发作或 抑郁发作 的标准。缓解期 是为了表明当前状态不符合躁狂发作，轻躁狂发作或是 抑郁发作 。编码如下： 当前或最近一次发作 双相 型障碍躁狂 轻躁狂 * 抑郁发作 未注 明的 * 轻度 (p. 154) 296.41 NA 296.51 NA (F31.11) (F31.31) 中度 (p. 154) 296.42 NA 296.52 NA (F31.12) (F31.32) 重度 (p. 154)
15、296.43 NA 296.53 NA (F31.13) (F31.4) 具有精神 296.44 NA 296.45 NA 病症状 * (F31.2) (F31.5) (p. 152) 部分缓解 296.45 296.45 296.55 NA (p. 154) (F31.73) (F31.73) (F31.75) 完全缓解 296.46 296.46 296.56 NA (p. 154) (F31.74) (F31.74) (F31.76) 未标明的 296.40 296.40 296.50 NA (F31.9) (F31.9) (F31.9) 5 *严重度及精神病 性 症状没有区分码 ; 编
16、码 296.40 (F31.0) 符合没有缓解的病例 . * 严重度及精神病 性 症状及缓解分类没有区分码 Code 296.7 (F31.9). *如果出现精神病 性 症状，编码 “伴有精神病 性 症状 ”的区分符不考虑发作严重程度 为了记录诊断名称，条目应该按照以下顺序列出：双相 型障碍，当前或最近一次发作的类型，严重程度 /精神病 性 症状 /缓解分类，而当前或最近一次发作的类型没有编码。 标明是否： 伴有焦虑 困扰 具有混合特征 具有快速循环特征 伴忧郁特征 伴有非典型特征 伴有与心境协调的精神病性特征 伴有与心境不协调的精神病性特征 伴有紧张症 编码注意 : 使用 附加 编码 293
17、.89 (F06.1). 具有围产期特征 具有季节特征 诊断特征 躁狂发作的基本特征是明显有一段时间出现异常的持久的高涨，夸大的或易激惹的心境，以及活动或精力的持续增多，这种现象在几乎 每天大部分时间都存在，持续至少一周（ 必 须要入院治疗的 可以少于一周 时间），同时至少伴随诊断标准 B 中的至少 3 条附加症状。如果仅仅是情绪易激惹而不是情绪高涨则必须存在 4 条以上附加症状。 处于躁狂发作时的情绪经常被描述为愉快的，过分开心的，高涨的，或者 “感觉高兴到了极点 ”。在一些情况 中，这种情绪具有如此高的感染性 以至于很容易被认为是过度的，并且可能以人际交往 、 性 活动 或职业交往中表现出
18、来的无限制和随意地热情为特征。例如，患者会在公共场所自发地与陌生人大量交谈。更常见的情绪是易激惹而不是高涨，尤其当患者的期望被拒绝或者已经在用药的情况下。短期内情绪的快速转换可能会发生并被称为不稳定性（即在愉快 、烦躁和易激惹之间转换）。在儿童期，开心、 痴傻和 “疯疯癫癫 ”在特定情境中是常见的；然而，如果这些症状是重复出现的，与情境不相称的，且不符合该年龄段儿童的期望发展水平，他们就可能符合诊断标准 A。如果这种开心对于儿童来说是异常的（即显著高于基线水平），且情绪改变发生的同时出现躁狂诊断标准 B 中的症状，确定诊断的概率就会增高；然而，情绪改变必须伴 随持续的活动或精力增多，且对于熟悉
19、儿童的那些人来说这种增多是明显 的。 躁狂发作时，患者可能会同时进行多项计划。通常这些计划都是在几乎没有该领域知识的情况下开始的，且都是患者无法实现的。一天当中可能有几个小时会出现活动水平增加。 自尊心膨胀是典型的表现，从盲目自信到狂妄自大，甚至可能会达到妄想程度（标准B1）。尽管缺乏特定的经验和才能，患者还是会从事复杂的工作如写小说或为不切实际的发明宣传。夸大妄想（例如，和名人有特殊关系）是常见的。在儿童期，对于能力和信念的高估是常见的，例如他们认为在运动中表现的是最好的或在班级里是最聪明的；然而，当这样6 的信念出现在有明显相反证据时，或当儿童企图从事非常危险的行为时，最重要的是当他们的正
20、常行为发生改变时，才可以被认为是满足夸大的标准。 最常见的特征之一是睡眠需求减少（标准 B2），这与失眠症不同，失眠症患者想要睡觉或感觉需要 睡眠但无法做到。患者可能睡得很少 ，或者可能比以往早醒 几个小时，仍然感觉已经休息好了且充满 活力 。 严重时，患者可能很多天不睡觉，却不感觉疲劳。睡眠需求减少通常是躁狂发作的征兆。 说话时 可能语速快，有紧迫感，声音大，且难以打断（标准 B3）。患者可能会不管其他人是否想要交流而持续讲话，通常是侵入的方式或不关心所讲内容是否有关联。谈话有时以笑话，双关语，与话题不相关的玩笑话，和戏剧性为特点，伴随戏剧性的举止，唱歌，和过度的肢体表现。说话的音量和力度比
21、内容更重要。如果患者的情绪是易激惹而不是高涨，谈话可以会以抱怨，敌对评论，或愤怒的长篇大论为特点，尤其是 在 企图打断患者的时候。诊断标准 A 和诊断标准 B 中的症状都可能伴随相反相 （即抑郁） （参见 “伴 有 混合特征 ”说明 ）。 通常患者的思维速度要快于他们能够表达思维的语速（标准 B4）。思维奔逸经常出现，且语速加快到几乎连续涌出， 讲话会突然从一个话题转移到另一个话题。当思维奔逸严重时，谈话会变得无条理，不连 续 ， 使得交流 非常困难。 思维 变得繁杂， 难以叙述 清楚 。 患者因为注意很容易转移到无关紧要的外界刺激（如会谈者的打扮，背景噪音或谈话声音，室内陈设）而存在注意力分
22、散（标准 B5），注意力分散通常会影响患者躁狂体验，因此不能进行理性 对话或接受指令。 有目的活动的增多通常包含过度计划和同时参加多种活动，包括性 活动 ，职业，政治，或宗教活动。性冲动，幻想，和行为的增多经常出现。躁狂发作的患者通常表现出社交活动的增多（如 ： 重新联络旧相识，打电话或联系朋友甚至陌生人）， 而不理会这些交际是否是扰人的，专横的 及过分的要求。他们通常以来回踱步或同时进行多项对话 的方式 表现出精神运动性激越和坐立不安（即无目的运动）。有些患者给朋友，公众人物或媒体写很多不同主题的信，电子邮件，短信等等。 活动增多标准对于儿童来说很难确定；然而，当儿童同时从事多种活动，开始复
23、杂和不切实际的计划，发展不当的性关注（不包括通过性虐待或暴露于色情材料）时，可以依据临床判断达到诊断标准 B。确定行为改变是否与基线不同；是否几乎每天以及每天大部分时间都会发生；是否暂时出现但伴随其它躁狂症状，对于儿童来说是必要的。 高涨的情绪，过分的乐观，狂妄自大，和错误的判断经常导致患者鲁莽行事，例如无节制的消费，随意赠送财产，莽撞驾驶，愚蠢的事业投资，以及异常的性乱交，即使这些活动可能会产生毁灭性的后果（标准 B7）。患者会花钱买很多不 需要且支付不起的东西，在某些情况下，还会把它们送给别人。性行为可能包括背叛性或者不加区分地与陌生人发生性行为，而不在乎造成性传播疾病或人际关系的后果。
24、躁狂发作一定会导致社交或职业功能的显著损害，或者需要住院治疗以防止患者伤害自身或他人（如经济损失，违法行为，失业，自我伤害行为）。根据定义，躁狂发作时期存在精神病性特征同样满足标准 C。 因为药物滥用的生理反应（例如在可卡因或苯丙胺中毒的情况下），药物或治疗的副反应（如类固醇，左旋多巴，抗抑郁药，兴奋剂），或其它治疗方法而产生的躁狂症状和综合7 征不能诊断为双相障 碍。然而，在治疗或药物使用期内（如正在服药，电休克治疗，光疗）出现症状完整的躁狂发作且持续存在并超出诱发因素产生的生理反应（即在药物完全排出患者生理系统之后或电休克治疗效果完全消失时），可以认为躁狂发作的诊断是充分的（标准D）。必须
25、要谨慎，因为一个或两个症状（尤其是易激惹，急躁，或抗抑郁药物使用后的烦躁不安）不足以诊断躁狂或轻躁狂发作，也不能作为 双相 障碍的诊断 依据 。必须满足躁狂发作的标准才能做出双相 型障碍的诊断，而轻躁狂或 抑郁发作 不是必要的。然而，它 们可能在躁狂发作之前或之后出现。轻躁狂发作诊断特征的完整 描述会 在双相 型 障碍章节中提到，抑郁发作的特征在 抑郁症 章节中有所描述。 辅助性 诊断特征 在躁狂发作期间，患者通常无法认识到他们生病了或需要治疗并且会激烈地抵抗治疗。患者可能会将他们的着装，妆容，或个人形象变得更具有性暗示或风格华丽。有些人会觉察到嗅觉，听觉，或视觉的感觉 过敏 。躁狂发作时可能
26、会伴随赌博和反社会行为。有些患者可能会变得敌对和喜欢 对别人进行人身 威胁 ，当处于妄想的状态时，可能会 喜欢进行人身攻击或自杀。错误的判断，洞察力缺失，以及活动过度通常会导致躁狂发作的灾难性后果（如非自愿住院，违法，严重财政危机）。 情绪可能会非常迅速地转换为愤怒或抑郁。如果存在的话，抑郁症状可能发生于躁狂发作期间，持续片刻，几个小时，或者 几天（ 较 为少见的 ） （参见 “伴随混合特征 ”说明） 。 患病率 DSM-IV 中定义的双相 型 障碍在美国大陆地区的 12 个月患病率估计为 0.6%。 11 个地区的患病率从 0.0%到 0.6%不等。男女终生患病率比例接近 1.1:1。 发展
27、 与病 程 双相 型 障碍中的躁狂，轻躁狂或 抑郁发作 的首次 发病 年龄平均大约 18 岁。儿童诊断的确定需要特殊考虑。由于相同实足年龄的儿童可能处于不同的发育阶段，很难精确定义什么是 “正常的 ”或 “期望的 ”。因此，每一个儿童都应该依据他或她自己的基线做出判 断。任何年龄段都可能 发病 ，包括 60 多岁和 70 多岁。中年晚期或晚年躁狂症状 （如，性 活动 或社交的脱 抑制）的出现提示应该注意其它医疗问题（如 ： 额颞叶神经认知障碍）和物质滥用 与戒断 问题 。 超过 90%的单纯躁狂发作患者接下来会 有 反复 的 情感发作。大约 60%的患者在躁狂发作之后会立即出现 抑郁发作 。
28、1 年内多次（ 4 次或更多）情感 发作（ 抑郁 ，躁狂，或轻躁狂）的双相 型 障碍患者在 “快速循环发作 ”中会有特别说明。 风险和 预后因素 环境因素 与低收入国家相比，双相障碍在高收入国家更常见（ 1.4 vs.0.7%）。分居，离婚，或丧偶 的患者比已婚或未 婚 患者 的双相 型障碍患病率更高，但相关原因尚不明确。 基因和生物因素 双相障碍家族史 阳性 是双相障碍最强和最 公认 的危险因素之一。双相 型障碍和双相 型障碍患者的成年亲属中患病风险增加 10 倍。风险大小与亲缘关系等级呈 正相关 。精神分裂症与双相障碍的基因来源可能相同，这反映在精神分裂症和双相障碍的家族共聚性上。 8 进
29、程影响因素。 当患者的躁狂发作伴随精神病性特征时，以 后的躁狂发作很有可能 更多伴随 精神病性特征。当躁狂发作伴随情感不协调性精神病性特征时，发作间期的不完全康复是很常见的。 文化相关诊断问题 有关双相 型障碍表现的特定文化差异 的信息很少。 一个可解释 的原因 是诊断工具通常是翻译的且在没有跨文化效度检验的情况下应用于不同文化。在美国的一项研究中，非裔加勒比人双相 型障碍的 12 个月患病率显著低于非裔美国人或白人。 性别相关诊断问题 女性更容易经历快速 循环 和混合状态， 她们的 共病 特征 与男性不同，包括更高比例的终生 进 食障碍。双相 型或 型障碍的女性比男性更可能产生抑郁症状。她们
30、也比男性具有更高的终生酒精滥用 风险，相比于一般人群的女性来说她们更可能 酒精滥用。 自杀风险 据估计，双相障碍患者的终生自杀风险比一般人群高 15 倍。事实上， 成功自杀人群中双相 障碍占 四分之一 。 具有自杀企图史和过去一年中经历相当比例天数抑郁的患者自杀企图和 自杀成功 风险更高。 双相 型 障碍的 功能 影响 尽管很多双相障碍的患者在发作间歇期功能水平能够得到完全恢复，但仍有大约 30%的患者表现出严重的职业角色功能损伤。功能 的恢复实际上晚于症状的恢复， 导致 他们 比 其他 同等教育水平 的人 经济水平更低 。 认知测验 方面 ，双相 型障碍患者比健康人群表现得更差。认知损伤可能
31、会导致职业和人际交往 障碍 ，且终生持续，即使在心情愉悦的时期也存在。 鉴别诊断 抑郁症 抑郁症 （ MDD） 也可能伴随轻躁狂或躁狂症状（即 ，症状更少或持续时间更短不足以诊断躁狂或轻躁狂）。当患者处于 抑郁发作 时，必须具有确切的躁狂或轻躁狂发作史才能做出 双相 障碍的诊断。易激惹症状 可能既 与 抑郁症 有关，也与双相障碍有关，这增加了诊断的复杂性。 其 他 类型双相障碍 通过判断以前是否有过躁狂发作可以将双相 I 型障碍和 双相 型障碍区别开来。其它特定和未 特定双相及相关障碍应 该通过考虑发作是否包括躁狂或轻躁狂症状或者发作时抑郁症状是否 达到诊断标准来与双相 型和 型障碍进行区别。
32、 其他躯体疾病 所致 双相及其相关障碍 可以依据临床表现来 识别是否存在可 引起双相障碍的相关医学问题 。 广泛性焦虑障碍，惊恐障碍，创伤后应激障碍，或其 他 焦虑障碍 需要考虑这些疾病的鉴别诊断，无论其是原发疾病，还是如某些情况中表现出来的共病。为了区分广泛性焦虑障碍和双相障碍，必须有详细的病史，因为焦虑性的反复思考可能会被误认为是思维加速， 针对 减轻 焦虑感觉 而实施的 努力可能会被当作 冲动行为。与此类似，创伤后 应激障碍的症状也需要与双相障碍鉴别。评估这些症状的发作特点， 辨别 症状诱发因素对于鉴别诊断 是 会有帮助 的 。 物质 /药物 引 发的双相 及相关 障碍 物质滥用会产生物
33、质滥用障碍。药物治疗诱发的躁狂9 症状必须与双相 型障碍加以区别；患者在物质 /药物引发躁狂期间对心境 稳定剂即使有反应也未必可以诊断为双相障碍。鉴于双相 I 型障碍患者在发作时有 物质 滥用的倾向，两种疾病会有很大的重叠。双相障碍作为原发疾病的诊断必须建立在一旦物质不再使用症状仍然保留的基础上。 注意 缺陷 /多动障碍 这种疾病可能会被误诊为双相障碍，尤其对于青少年和儿 童。很多症状与躁狂症状重叠，例如语速过快，思维加速，注意力分散 和睡眠需求减少。如果临床医生能够澄清是否症状表现为一次典型发作， ADHD 和双相障碍症状的混淆是可以避免的。 人格障碍 人格障碍如边缘性人格障碍可能与双相障碍
34、在症状上有大量重叠，因为双相障碍诊断所需的情感不稳定和显著高于基线水平也一定会存在于边缘人格障碍中。在未经治疗的情感发作期不应该做出人格障碍的诊断。 易激惹 性 疾病 对于极其易激惹的个体，尤其是儿童和青少年，双相障碍的诊断必须小心 ，只有 那些出现 明确 的躁狂或轻躁狂发作，即具有 显著的发作期，达到诊断所需持续时间，期间 易激惹表现明显与个体基线水平不同，且伴随诊断标准 B 症状 的出现的患者才能诊断双相障碍 。当儿童的易激惹持续存在并非常显著，破坏性心境失调障碍（ DMDD）的诊断可能更合适。事实上，对任何一个儿童进行躁狂评估时，判断与儿童典型行为相比其症状是否显著改变是必要的。 共病
35、精神疾病的共病是普遍的，其中最为常见的是各种焦虑障碍（如惊恐发作，社交焦虑障碍 社交恐怖症 ，特殊恐怖症），大约四分之三患者存在上述共病；超过一半以上双相 型情感障碍患者存在 共病注 意 缺陷多动障碍 (ADHD)，各种破坏性，冲动控制或品行障碍（如间歇性狂暴症，对立违抗性障碍，品行障碍），以及任何物质滥用障碍（如酒精滥用障碍），这类患者具有高度严重的和 /或未经治疗的伴随医学问题发生率。与一般 人群相比，双相 障碍患者更可能出现代谢综合征和偏头痛。超过一半 双相 障碍患者有酒精滥用 ，两者共病者具有更高的自杀 风险。 双相 II 型障碍 诊断标准 296.89(F31.81) 双相 II 型
36、障碍，必须达到在过去或现在有过轻躁狂发作，并且在过去或现在有过 抑郁发作（ MDE） 。 轻躁狂发作 A.持续至少 4 天，每天的大多数时间出现明显与平时正常的心境不同，表现为情感高涨、夸大或易激惹，并有精力充沛或活动增多。 B.在此心境紊乱、精力或活动增多的时期内，持续表现出 以下 症状的 3 项以上（如表现为易激惹，则需 4 项），行为表现明显不同于平常，并且达到显著的程度： （ l）自我评价过高或夸大； （ 2）睡眠需要减少（例如，感到只需 3 小时睡眠便休息好了）； （ 3）言语增多或感觉必须要不停地说话； （ 4）思维奔逸或主观体验到的思维敏捷； 10 （ 5） 主观体验到或被观察到
37、的随境转移（即注意很易转移到不重要或不相关的外界刺激上去）； （ 6）目的性活动增多（社交、工作、学习、性活动），或精神运动性兴奋（如无目的无意义的活动）； （ 7）无节制地取乐而不计后果（例如，无节制地狂购乱买，轻率的性行为，或愚蠢的商业投资）。 C.此发作伴有明显的功能改变，并非患者在没有症状 时候的 特征性功能改变。 D.心境紊乱与功能改变均可由他人观察到。 E.此发作并未严重到产生社交或职业功能的显著缺损，或严重到需要住院 的程度 ，并且无精神病性表现。 F.这些症状 并非由于某种物质（例如，某种物质滥用，某种治疗药品，或其他治疗方法），所致直接生理效应。 注：由抗抑郁治疗（例如药物或
38、电休克治疗）所致引起的轻躁狂发作，症状严重程度超出由于治疗引起的生理效应，足以达到轻躁狂发作的诊断。然而，必须谨慎的是，一两个症状（特别是使用抗抑郁药物后出现的易怒，急躁，激越）既不足以诊断轻躁狂发作，也不足以暗示具有双相障碍的潜质风险。 抑郁发作 （ MDE） A在同一个 2 周内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为 以下 5 项或以上，其中至少 1 项是（ 1）心境抑郁，或（ 2）丧失兴趣或乐趣。 注：不包括明显是由于其他医学状况导致的症状。 （ 1）几乎每天在一天中大部分时间心境抑郁，可以是主观的体验（例如，感到悲伤或空虚，毫无希望），也可以是他人观察到的（例如，看起来显得很悲伤）；注
39、：儿童或青少年，可以表现为心境的易激惹； （ 2）几乎每天在一天中大部分时间对所有（或几乎所有）活动的兴趣或快感都显著减低（可以主观体验也可被别人观察到）； （ 3）显著的体重减轻（非节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的 5。注：儿童则为未达到应增体重；），或几乎每天食欲减退或增加； （ 4）几乎每天失眠或嗜睡； （ 5）几乎每天精神运动性激越或 迟滞 （ 指由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）； （ 6）几乎每天疲倦乏力或缺乏精力； （ 7）几乎每天感到没有价值感，或过分地不恰当地自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于疑病）； （ 8）几乎每天都感到思考或集中注意
40、力困难，决断能力减退（或自己体验到的，或他人观察到的）； （ 9）反复想到死亡（不只是对死亡的恐惧），想到没有具体计划的自杀观念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划来完成自杀。 B.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他方面的重要功能缺11 损。 C.这些症状并非由于某种物质或由于其他躯体状况所致。 注 ： 符合 A-C 可构成重型抑郁发作。 注： 离异丧偶 后的反应（如死别，经济上破产，自然灾害，严重的躯体疾病或残疾）可能会出现极度的悲伤，反复回味痛苦，失眠，食欲减退，体重减轻，与重型抑郁发作非常类似。然而这些症状往往可以被理解，或是被认为对丧失的正常反应，虽然表现类似于
41、重型抑郁发作，但是这种对丧失正常的反应应该被仔细的评估。这种判断不可避免的需要了解患者的过去经历及人们对 悲伤处境表达的文化常模 1 怎样区来别悲伤和 抑郁发作 (MDE），在悲伤中占主要地位的是空虚感和丧失感，而在 MDE中则是持续的抑郁情绪及享乐不能。在悲伤中恶劣心情的强度会随着时间逐步减轻。情绪起伏往往跟思考及提醒联系在一起。而 MDE 的抑郁心境则更加持久，而且与 特别的想法及偏见不相干。悲伤的情绪中往往伴有一些积极地情绪及幽默感，而这种特征完全不同于MDE 的广泛的快感缺失。在悲伤中思想的内容，关于偏见的特征及一些记忆是逐渐消退的，而在 MDE 自责消极的情绪反复出现。在悲伤情绪中自
42、我评价是被保护的，而 MDE 自责自罪 及无价值感很常见。自我贬低如果呈现在悲伤的情绪中，多是描述自己失败。如果一个居丧的个体想到死亡，会关注丧亡或是加入丧亡，而 MDE 的患者会因为无价值感，不值得生活，不能处理抑郁的痛苦而结束自己的生命。 双相 II型障碍 A 至少 1次轻躁狂发作（轻躁狂发作中提到的 A-F）和至少 1次 抑郁发作 （ 抑郁发作 中提到的 A-C） B 既往没有过躁狂发作 C 轻躁狂和 抑郁 的发作不能 以 分裂情感性障碍、精神分裂症、分裂样 精神障碍 、妄想性障碍 、 其它特定的或未特定的精神 分裂症谱系及其他 精神障碍 解释 。 D抑郁症状以及 不可预测性的 躁狂抑郁
43、症状 的频繁转换明显损害 社会、职业或其他重要领域的社会功能。 编码和记录程序 双相 II型 障碍 只有一个 诊断代码 :296.89(F31.81)。 其编码与 当前的严重程度、有无精神病特征、 病程以及其他不能被编码但应该记录的特征。 (如 296.89F31.81双相 II型 障碍 ， 目前为中 度 抑郁发作 ， 伴 混合特征 ； 296.89F31.81双相 II型障碍，最近一次为抑郁发作， 部分缓解 )。 指明当前或最近一次发作是： 轻躁狂 发作 抑郁 发作 指明 是否 ： 伴有焦虑 困扰 具有混合特征 具有快速循环特征 伴忧郁特征 伴有非 典型特征 12 伴有与心境协调的精神病性特
44、征 伴有与心境不协调的精神病性特征 伴有紧张症 . 编码注意 : 使用 附加 编码 293.89 (F06.1). 具有围产期特征 具有季节特征 ：只针对 抑郁发作 如果目前不能完全满足情感发作的标准 ： 处于 部分缓解 期 处于 完全缓解 期 如果目前满足情感发作的标准， 根据严重程度 分为 : 轻度 中度 重度 诊断特征 ： 双相 II型 障碍的特征是反复出现的情绪发作 ：包含一次或多次达到诊断标准 的 抑郁发作和至少一次 达到诊断标准的 轻躁狂发作 。在达到诊断标准的情况下，抑郁发作必须持续至少2周 ， 轻躁狂发作必须持续至少 4天。 情绪发作中，必要的症状几乎每日出现，并且出现在每一天
45、中的大多数时间，引起日常行为和功能的显著改变。注意排除躁狂发作 ( “双相 II型 障碍 ”标准 B)。 除外精神活性物质 /药物 引发的抑郁障碍、 物质 /药物 引 发的双相及相关障碍，除外其他 躯体 疾病引发 的 双相及相关障碍 。此外，要与分裂情感性障碍 、精神分裂症、 分裂样障碍、妄想 性 障碍 、其他特定的或未 特定的精神分裂症谱系及 其他精神障碍 (“双相 II型 障碍 ”标准 C)区分 。 抑郁发作或轻躁狂 发作 必须引起临床明显的痛苦或社会 、 职业 及 其他重要领域的功能损害 (“双相 II型 障碍 ”标准 D)。 但 对于轻躁狂发作 ， 这个要求 不 是必须的。如果轻躁狂发
46、作 明显影响社会功能，就判定为 躁狂发作，那么诊断就要 更改 为双相 I型障碍。 双相 I型障碍中， 反复的 抑郁发作 的表现更为突出 。 临床上双相 II型 障碍存在 抑郁发作 和轻躁狂发作，轻躁狂发作不会带来明显的损害；明显的损害主要来源于 抑郁发作 、持久的不可预测的心境变化以及波动的不可靠的人际关系和职业功能。 患者通常不认为 双相 II型 障碍的轻躁狂发作是病态的， 尽管其他人可能被 不检点 行为所困扰 。 交往密切的亲人或朋友提供的临床信息对于双相 II型障碍的诊断至关重要 。 轻躁狂发作 不能与 抑郁发作 缓解后持续几天情感正常及精力体力恢复状态相混淆。尽管躁狂发作和轻躁狂发作的
47、重要区别在于症状的严重程度和持续时间，双相 II型障碍并不是双相 I型障碍 的严重程度更轻。与双相 I型障碍相比，双相 II型障碍更易慢性化，抑郁发作的时间更长，症状更加严重， 对社会功能影响更大。抑郁症状与轻躁狂发作并存、轻躁狂 症状 与抑郁发作 并存在双相 II型障碍中常见。经历过具有混合特征的轻躁狂发作的患者常常不认为自己有过轻躁狂发作，相反，通常认为自己经历了伴有易激惹和精力旺盛特征的抑郁发作。 发展 与 病程 13 虽然双相 型 障碍开始于青春 后期并贯穿于整个成年期，但其平均 发病 年龄是 25 岁左右 ，略晚于双相 型障碍，而早于 抑郁症 （ MDD） 。这种疾病最常见的是以抑郁
48、发作开始，但直到有轻躁狂发作出现才能 确认为双相 型障碍， 在 初次诊断为 抑郁症 的个体中约 12出现这种情况。在确诊之前，焦虑、药物滥用、或进食障碍可能也会较早出现，而这 些 会使诊断更加复杂。很多人首次轻躁狂发作 前有多次 抑郁发作 。 双相 型 障碍终身发作 次数 （轻躁狂 发作 和 抑郁发作 ）较 MDD 或双相 型障碍 更多 。虽然轻躁狂发作对双相 型障碍 诊断具有 特征性 的 意义， 然 而 双相 型障碍 患者 比双相 型障碍 患者更易于出现轻躁狂 发作 。随着年龄的增长，双相 型障碍的间歇期是 逐渐缩短的 。随着病情发展 ，抑郁发作持续时间越来越长，引起的功能损害更加明显。 尽管总病程以抑郁发作 表现 为主，但一旦出现轻躁狂发作，就 要诊断为双相 型 障碍，并且 抑郁症 （ MDD） 的诊断不能 恢复。 在过去 12 个月内，被诊断为双相 障碍的人中约有 5 -15的人有多次 （ 4 次 或更多的）情绪发作 。如果这种模式存在， 则考虑为 “快速循环 ”。按照定义， 精神病性症状不会出现在 轻躁狂发作， 精神病性症状 在双相 型障碍 抑郁发作 中 出现 的频率低于 在 双相 型障碍中出现的频率 。 抑郁症在其自然病程或治疗过程中，有可能会转变为 躁狂或轻躁狂发作（ 伴或不伴 混合特征）。约 5 - 15的双相 障碍最终
