1、ERCP,消化内科 徐衡,ERCP是什么,ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是经内镜逆行胰胆管造影的英文单词首写字母的联写,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。,发展史,1968年，开展了首例内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP） 1974年，开展了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST) 1979年，开展了内镜下鼻胆管引流术(ENBD) 我国ERCP技术起步于1970年代 经过数十年的发展，ERCP已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。
2、,ERCP常见操作,胆道操作：诊断性胆管造影、乳头括约肌切开、鼻胆管引流、胆总管取石、胆管细胞刷检查、胆管内超声检查、胆道梗阻支架置入、胆道括约肌测压、胆管良性狭窄的治疗、毕II式患者的胆道诊疗等； 胰腺操作：诊断性胰管造影、胰管细胞刷检查、胰管支架置入、胰管括约肌测压、胰管内超声检查、慢性胰腺炎的治疗、胰腺囊肿引流等。,适应症,(1)胆道梗阻引起的黄疸； (2)临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病； (3）症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常； (4)原因不明的胰腺炎； (5)慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价； (6)Oddis括约肌测压；,(7)由于胆总管结石
3、、乳头狭窄、Oddis括约肌功能不全、Sump综合症、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术； (8)良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗； (9)胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置； (10)胰腺假性囊肿引流。 (11)胰管或胆管组织活检； (12)胰腺疾病的一系列治疗。,禁忌症,有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降段者; 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者; 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期; 有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。,并发症及相关因素,ERCP常见并发症有：ERCP术后胰腺炎（PEP）、胆管炎/脓毒血症、消化道出
4、血、肠穿孔等； 患者因素：女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重损伤、其他心肺合并症。 操作因素：反复胰腺插管/造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、括约肌测压等。,（1）知情同意：向患者及家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。 （2）凝血功能检查：检查时间不宜超过ERCP前72h。如服用阿司匹林、非甾体抗炎药者，应停药5-7d。 （3）预防性抗生素的应用：1、已发生胆道感染/脓毒血症；2、肝
5、门部肿瘤；3、器官移植/免疫抑制者；4、胰腺假性囊肿的介入治疗；5、原发性硬化性胆管；6、有中-高度风险的心脏疾病的患者。 （4）术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有好学科人员参与，制定切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。,术前准备,术后处理,1.操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像学特点及其影像诊断；全面叙述采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。 2.复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按照规定予已复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，
6、直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交代相应注意事项。,3.并发症的防治：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应观察症状及体征的变化。检查当日应禁食水、静脉补液、以后根据病情逐步恢复饮食。 术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶，以后根据情况决定是否延长观察期发生胰腺炎或高风险者给予抗胰腺炎药物（如生长抑素类似物和抑制剂等）。 如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿空的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视，腹部透视和CT检查。 有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退部显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次内镜介入或行经
7、皮肝穿刺介入。 注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理。,4.鼻胃管的管理：引流管应体外固定，以防脱出，需观察并记录引流胆汁量及性状，如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石，可择期拔管，如结石尚未取净，安排第二次内镜取石和建议手术治疗。 5.胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效，及时接受检查，必要时重新置入支架。 6.胰管支架的处理：为预防PEP而放置的胰管支架不宜留置过长时间，建议操作后2周去除。其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间，以及是否需去除或更换。,谢谢!,
