1、帕金森首 次 病 程 记 录2010 年 1 月 5 日 11：30患者元景贤，男性，74 岁。主因四肢运动迟缓逐渐加重 10 年，于 2010 年 1 月 5 日 11 时 30 分门诊以“帕金森氏病”收入院。病例特点：患者男性，74 岁。患者缘于 10 年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦” 、 “美多芭”逐渐加量至 250mg 3/日。上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头 CT：脑萎缩。为进一步治疗今来院。现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可
2、，夜寐欠安，小便频，大便干燥。查体：BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细。心肺腹四诊（-） 。神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床。右侧肢体肌力级，左侧肢肌力 V 级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（） 。既往史：既往体健。辅助检查：待回报。初步诊断：中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩辨病辨证依据：患者主要表现为运动迟缓，肢体震颤，故诊为震颤，患者老年男性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阴虚风动，则出现震颤，肝风挟痰浊走窜经络，故活动笨拙，舌质淡红，少苔，脉沉细，均为阴虚风动之象，总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，祛风化痰通络为主。中医鉴
3、别诊断：痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断。西医诊断依据：1.患者，男性，74 岁，主因四肢运动迟缓逐渐加重 10 年入院。2.体征：BP 140/80mmHg，面具脸。右侧肢体肌力级，左上肢肌力 V 级，四肢肌张力增高，四肢腱反射对称，病理征（） 。3.既往体健。4.检查：待回报。西医鉴别诊断：特发性震颤：震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄小，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，此患者不符。诊疗计划：1.神经内科 II 级护理；2.低盐低脂饮食；3.完善各项入院检查，协助诊治；4.测血压 1/日；5.口服抗抗帕金森及营养脑细胞药物；6.静点活血化瘀，改
4、善脑代谢之品。医师： 住 院 记 录姓名： 元景贤 出生地： 河北唐山 性别： 男性 现住址： 西山电厂工房 10-2-402年龄： 74 岁 工作单位： 唐山市路北区政府帕金森主诉：四肢运动迟缓逐渐加重 10 年。现病史：患者缘于 10 年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦” 、 “美多芭”逐渐加量至 250mg 3/日。上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头 CT：脑萎缩。为进一步治疗今来院。现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频
5、，大便干燥。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认中毒输血史。预防接种史不详。过敏史：无药物食物过敏史。其他情况：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，无特殊不良嗜好，无地方性疾病史及职业病史。生活居住条件可，适龄婚育，家人体健。否认家族遗传性高血压、糖尿病、肿瘤、出血性及精神性疾病。体 格 检 查T：37.2 P：84 次/分 R：18 次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，慌张步态，查体合作。颜面皮肤发黄，未见出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，口鼻无异常。
6、颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。舌质淡红，少苔，脉沉细。触诊双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，律齐，心率：84 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，各椎体无叩痛，双下肢无浮肿，四肢关节无畸形。肛门及外生殖器未查。神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，右利手，智能减
7、退。双侧嗅觉、视力及视野检查粗测正常，双眼底未窥入，双眼裂大小对称，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震，双侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径左:右=2:2mm ，直接、间接光反应灵敏，双侧角膜反射存在。双侧咀嚼肌对称有力。双侧颜面部痛温触觉正常。双侧额纹对称，鼻唇沟对称，舌前 2/3 味觉正常。双耳听力正常，Rinner 试验气导骨导，Weber 试验居中。双软腭上举对称有力，悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌尚居中，无舌肌萎缩及纤颤。双侧扭颈、耸肩对称有力。四肢肌容积正常，右侧肢体肌力级，左侧肢肌力 V 级，四肢肌张力增高。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射对称（+） ，双侧 Babinski 征（-）
8、 ，脑膜刺激征（-） 。双侧肢体痛温触觉正常，双侧关节位置觉，音叉振动觉正常。全身汗腺分泌功能正常，括约民族： 汉族 入院日期： 2010 年 1 月 5 日 11：30婚姻： 已婚 病历采集日期： 2010 年 1 月 5 日 11：30职业： 退休 病史陈述者： 患者及家属发病节气： 小寒 可靠程度： 基本可靠帕金森肌功能正常。辅助检查：待回报。入院诊断： 中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩住院医师： 主治医师： 2010 年 1 月 5 日出 院 记 录姓名：元景贤 性别：男 年龄：74 岁 科别：神内 住院号：50358入院日期：2010 年 1 月
9、 5 日 11 时 30 分 出院日期：2010 年 1 月 25 日 9 时 共住院 20 天入院时情况：患者元景贤，男性，74 岁。主因四肢运动迟缓逐渐加重 10 年入院。患者入院时症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥。查体：BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细。心肺腹四诊（-） 。神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床。右侧肢体肌力级，左侧肢肌力级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（） 。住院诊治经过：根据患者症状、体征、病史及辅助检查，结合既往史，诊断为中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动。西医诊断：1.帕金
10、森氏病 2.脑萎缩。入院后予口服抗帕金森及营养脑细胞药物，静点活血化瘀，改善脑代谢之品。出院时情况：患者神清、精神可，睡眠减少，四肢僵直，运动迟缓较前好转，纳可，尿频，大便干。查体同前。患者目前病情平稳，经请示上级医师，准予今日出院。出院诊断：中医诊断：震颤-肝肾阴虚，虚风内动。西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩出院医嘱：1、避风寒、畅情志、调饮食；2、继续口服相关药物；3、病情变化，门诊随诊。主治医师： 住院医师入 院 时 间 ： 2009 年 04 月 20 日 9 时阶段小结时间： 2009 年 05 月 21 日 10 时入院时情况：患者赵东平，男性，78 岁。主因运动迟缓逐渐加重
11、6 年余，于 2009 年 4 月 20 日 9时，门诊以“脑梗塞” “糖尿病”收入院。已住院 30 天。患者入院时症见：运动迟缓，右上肢静止性震颤，面部表情少，颜面皮肤发黄，慌张步态，右侧肢体肌力减退，饮食可，睡眠尚可，小便频，大便干燥，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。查体：BP 140/100mmHg，心肺腹四诊（-） 。神经系统检查：神志清，言语尚流利，运动迟缓，慌张步态。右侧肢体肌力级，左侧肢肌力 V 级，四肢肌张力增高，四肢腱反射对称，病理（） ，右上肢静止性震颤。既往史：既往有糖尿病，脑梗塞病史 10 余年，遗留右侧肢体活动不利，现服达美康，二甲双胍，步长脑心通胶囊，血糖控制在 8-9m
12、mol/L。右下肢静脉炎病史，现服地奥司明，病情尚稳定。 入院诊断：中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动。西医诊断：1.帕金森病 2.脑梗塞 3.糖尿病 4.右下肢脉管炎。诊疗经过：住院后予口服降糖、抗帕金森，改善循环，润畅通便。完善各项辅助检查，静点活血化瘀，改善循环，改善脑细胞代谢药物，配合理疗，及对症治疗。目前情况：患者精神尚可，饮食、睡眠可，二便正常，仍诉头晕，双下肢活动笨拙，左上肢震颤，右下肢肿胀时作，傍晚加重，血压、血糖尚稳定，查体较前无著变。目前治疗以活血改善循环，扩张血管为主。目前诊断：中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动。西医诊断：1.帕金森病 2.脑梗塞 3.糖尿病 帕金森4.右下肢脉管炎。诊疗计划：下一阶段治疗仍以前法，以改善脑代谢，扩张血管为主，并配合对症支持治疗，以求向愈。中药继服上方（20-24） 。医师签字
