1、临床流行病学绪论 （Clinical Epidemiology),第一讲,Taught by 黄 河 浪 (He Lang Huang) E-mail Phone 0791-88605380Teaching units Department of Epidemiology School of Public Health in Nanchang University,重点DME的内容与实质难点临床工作者如何将临床流行病学的原理 与方法应用到临床和科研工作中去,主要内容,1 掌握 临床流行病学的定义、研究范 围、特点、研究方法2 熟悉 临床流行病学的核心内容-DME （设计、测量、评价）要点3 了
2、解 临床流行病学形成与发展概况，与 其它学科的关系,1974年4月22日，Herbst（美波士顿 Vincent纪念医院）.报道19661969年的4年 中,出生该院8名（1522岁）女青年阴道细胞癌 的CCS结果:OR=28， 卡方值32.2， P0.00001 1/10万的误差概率,案例 1,疾病病因和危险因素的研究,“反 应 停” 灾 难20世纪50年代，科学家推出一种新药，据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。药名叫“反应停（ Thalidomide：沙利度胺）1957年首次被用方。到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服
3、用了“反应停”。该药在1961年被禁用，但当时全世界约有8000名婴儿已经受害经过很长一段时间法律上的交锋，开发“反应停”的医药公司同意赔偿受害者的损失。“反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒人们，任何新药在用于临床之前必 须经过彻底检验,案例 2,分子式,反应停,反应停销售量与短肢畸形数的关系,* 反应停从国外购来,反应停销售量（占销售总量的比例）,5,10,15,20,1959,50,100,150,短肢畸形例数,西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布,1960,1961,1958,1962年,反应停与短肢畸形的回顾性研究,启示： 流行病学方法与原理可运用于临床，
4、 并能解决临床中的问题 临床医生需要掌握流行病学方法与技术 临床医学与流行病学相结合形成了临床 流行病学,第一节 临床流行病学发展简史,国际临床流行病学网络的建立和发展简史1 临床流行病学萌芽1938年。先驱John Paul(美耶鲁大学）提出观点：将流行病学方法运用到临床，是临床医生和临床研究者服务的重要方法学2 临床流行病学的形成期20世纪70年代末 80年代初 大卫 思卡特（Sackett DL）（1）三驾马车 艾文 菲尼斯汀（Feinstein AR）罗博特菲里奇（Fletcher RH）,（2）三者共识 : 创造性地将流行病学与医学统计学原理和方法，有机地与临床医学相结合，发展和丰富
5、了临床研究方法（3）1982年初建立美国洛克非勒基金会（Rockefeller Foundation）,在该组织发起与支持下成立:国际临床流行病学网络(international clinical epidemiology Network,INCLEN) INCLEN每年召开年会,宗旨为:在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上,促进临床医学实践,从而改善人民健康 开展全球培训：在美、加拿大、澳大利亚等5国成立国际临床流行资料和培训中心（clinical epidemiology resource and training center,CERTC）在22个国家建立临床流行病学单位(cli
6、nical epidemiology unit,CEU),该组织主要分布在亚非拉等发展中国家，并开展多次培训 内容主要是:DME, 1983年我国卫生部举办了13所院校世界银行贷款的DME培训项目 1989年召开首次临床流行病学/DME会议,成立中国临床流行病学网(china clinical epidemiology network,CHINACLEN) 1993年成立中华医学会临床流行病学分会,中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。 Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将 EBM列为广东
7、省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医大学成立。,关于Cochrane中心,1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。 目前全世界已成立了15个Cochrane中心。,Archie Cochrane (1909-1988), the pionee
8、r in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration,（3）临床流行病学概念定义：即研究、观察和解释临床问题的方法学基础：近代流行病学+生物统计学+临床经济学+医学社会学的原理与方法范畴：属流行病学分支 临床医学的基础学科,设计（Design) 测量（Measurement)评估（Evaluation),(4) 临床流行病学的核心内容,第二节 临床流行病学特点,一 特点（一）临床特点：它是临床医学基础上建立起来的一门方法， 可广泛运用于临床各学科，发展和提高了临床研究
9、水平（二）流行病学特点：临床流行病学是流行病学在临床上的延 伸，把群体、概率论、社会学和卫生经济学等引入临床,二 研究内容： 疾病诊断（各种诊断方法评价） 疗效评价（药物的作用、副作用、临床双盲检验） 病因探讨 临床决策分析（要提高临床决策的科学性，如某癌症术后 5年存活率是多少，预后与结局如何；例3） 循证医学（临床决策是否建立在最佳证据的基础上） 卫生经济学评价（成本效果、成本效益、成本效用） 其他方面（研究临床研究中的各中偏倚，普及流行病学知 识，做到防治结合）,例：一位43岁的男性病人，突然发生晕厥。该病人过去一直很健康，无任何疾病史，头部外伤史，也未发生过晕厥。他平均每周喝1-2次酒
10、，但在发生晕厥的当天并没有喝酒。体格检查都阴性。头部CT扫描正常，病人非常关心晕厥是否会再次发生。作为临床医生应该怎么办？（见梁万年书，P230）,例3 预后估计应用,解：,（1）提出问题：一个有过一次晕厥、体检未见异常的病人，晕厥 的复发率是多少？（2）检索证据：运用“中国国家知识基础设施工程”，输入关键词 “晕厥”、复发病率、“系统评价”。（3）评价证据：结果显示：这类病人在一年内的复发率为30% 40%；三年内复发率为非作歹51%60%。对于这个男性病人而言，他在案18个月内的复发率小于20%。（4）应用临床：告诉病人，关注其服药情况，使病人对预后有明确的了解。,第三节 DME和临床流行
11、病学,一 设计（Design）概念： 是指制订完成选题目标的技术路线与实施方案意义： 直接影响到科研结果的科学性、先进性、可靠性专业设计：完成课题的专业思路、技术路线、方法设计类型统计设计：控制误差、改善实验有效性、资料分析方法及规定等,（一） 科研项目中假设的确 关于假设（Hypothesis):用已有的事实材料和科学原理为依据，对未知事实（包括现象间的 规律性关系，事物的存在和原因、未来事件的出现）作出假定解释具有推测的性质 无效假设具备的特点 具有事实和科学知识的的基础是认识和接近客观真理的方式 形成无效H0的法则 来源于JSMill（19世纪哲学家）逻辑系统一书提出,A，B，C D a
12、 求同法E，F，C A，B，C Db 差异法 仅有A，B DA，B，C0 D0c 共变法A，B，Ct Dt,A，B，C，E Dd 剩余法A，B，C，E D,6 归纳统计推理-不能单独割裂地看待因素与疾病的关系,对结论应有统计学的概率论观点,即不是说“S”类全部具有P属性,而是说 “S”类的m/n部分具有P属性,-P+ S1- -P+ S2- -P- S3- -P+ Sn-,Sm/n=P,m,i=1,P+ Sn,一个重要的流行病学思想,例 4,在实验条件很差的情况下, loewi 刺激 支配一个蛙心的迷走神经,尔后将心脏灌 注液引流到另一个蛙心,结果引起后一个蛙心的抑制,从而有力地证明神经递质的
13、存在,（二）科研设计方案的确立不同性质的临床课题在设计方案不同，但遵循一般原则目标（1）研究目标 内容拟解决的关键问题（2）拟采用的研 研究方法究方法、技 技术路线术路线、实 实验方案验方案、可 可行性行性分析哪些特色？（3）特色与创新 新在何处？意义何在？（4）研究进程和 研究工作的总体安排预期结果 研究工作的年度安排预期结果,种类3 研究对象的确立 特征数量4 研究对象分组方法 随机分配 分组：即将性质与特征类似的事物归类 非随机分配 目的：有利于比较获得上、下或优劣的结论 方法：随机、非随机分配（组）,5 研究指标的确定 指标概念：反应实验效应的主、客观的关联性体现（数据），它与研究题目
14、的本质相互联系指标的客观化指标的灵敏性 要求 指标的可用性指标的精确性6 资料的收集和数据的处理方法 保证研究结果的正确性：收集数据客观 保证客观 必须盲法 统计描述 选择合理的统计方法统计分析,7 研究质量控制 取样时：注意个差异造成的抽样误差 观察与检测：注意测量误差，使测量值接近客观值 执行方案：注意依从性和信息偏倚 科研设计的正确思维:例5 以往有人认为脾切除可以延长“慢粒”急性发生从而延长生存，这是由于未采用对照法而获得的结果，以后有5篇论文报道，采用随机对照实验，结果认为脾切除不仅不能延长“慢粒”急性发生，而且也不会延长生存期,二 测量 （ Measurement ） 概念：应用定
15、量的方法来衡量和比较各种临床现象 内容：（1）疾病发生的频率：发病率、患病率等（2）疾病的后果（3）症状和体征（4）疾病造成体力和精神上影响（5）预后估计（6）各种实验室数据测量,即使一个血压测量：位置正确 校正仪器 轻松、安静，被测对象适当休息 反复测量，取平均值,（7）卫生经济学分析硬指标 种类 软指标半定量指标真实性 质量 可靠性测量变异注意各种变异生物学变异,在研究中，数据和指标的变动（波动）称为变异或误差,生物误差（真实的客观变化）和测量变异（测量过 程的误差）随机误差（由抽样时而造成的样本与总体的差异， 其特点是没有固定方向和大小的误差）系统误差（由方法、仪器等造成的测量值系统偏离
16、了真实值，其特点是有固定方向和大小）,误差来源,例6：（1）如何产生抽样差？,180，174，215，305 233，276，146，195 205，188，190，295 170，164，248，162 220，219，228，250,305，276，195，215，170,295，146，220，162，228,219，164，190，188，233,样本A，高胆固醇率=40%,样本B，高胆固醇率=20%,样本C，高胆固醇率=0%,相对总体,相对总体高胆固醇率=25%（240mg/dl）,（3）衡量误差的指标 方差 标准差、标准误,增加样本含量 研究的个体均匀 提高设计水平,（2）控制误差
17、 提高精确度的办法,三 评价（Evaluation or critical appraisal),概念：即运用科学方法制定出某些规划，并运用这些规定来评价各种临床数据（症状体征 等）、实验室数据（各种诊断试验）、各 种临床研究的结果 （各种诊断和治疗方法）、以检验其真实性 （Validity)及实用 性 (Applicability),1 怎样评价介绍新诊断试验的文章？（8条）（1）是否与标准诊断方法进行盲法对比？ （2）研究对象是否包括了轻、中、重型，治疗过与非治疗 过、新病人与总病人？ （3）是否讲清了D与D的来源？ （4）诊断试验的重复性和测量变异是否作了描述？ （5）正常参考值的确定是
18、否合理？可靠？ 概念：机体各种生化指标、生理功能、精神或心理状况保持完好，临床上将常见或普遍视为正常，罕见为异常 对正常认识是：相对的概念、连续的过程、重叠的性质, 判断正常的三种方法 将普通作为正常（现在绝大多数） 生物统计学办法 将异常与D相联系（考虑） 按可治疗界限划分（6）是否考虑了一组试验（平行或并列）中，其单项与总项结果在诊断上所占的价值比重？ （7）是否介绍了试验的具体方法和注意事项？ （8）是否做了效应分析？试验的实用性如何？,2 如何评价有关病因和发病因素方面的文献（9条）（1）采用什么方法（规范、可靠、科学）（2）因果关系联系的强度怎样？（3）结果（论）的重复性如何？（4）
19、先因后果的关系是否确立？（5）有无剂量效应梯度？,（6）论证的因果关系有无流行病学意义？（7）所论证的因果关系有无生物学意义？（8）所有论证的因果关系是否具有特异性？（9）实验能够证明且科学上言之有理（解释得通达）, 如何评价有关预防和治疗措施（6条） （1）对防治效果的结论是否从真正的随机对照试验中获得？ 有无对照？是否随机？是否盲法？是否样本足够大？ （2）是否报道了临床上所有的结果？ （3）是否详细介绍了研究对象的情况？,（4）是否同时考虑到统计学意义和临床意义？ 统计学差异的显著性意义：如果P值0.05,表明差异由于抽样误差所造成的可能性5%，因此95%以上可能性是不同的事物间存在差别
20、 临床意义：指治疗措施效果如何，不良反应怎样？ （5）是否介绍了防治措施的实用性 （6）作者下结论时，是否包括了所有的观察对象？,4 如何评价有关预后估计的文章（5条）（1） 观察D的预后是否都有统一的起始点？（2） 有否介绍研究对象的情况和病例来源？（3） 是否考虑到所有对象都随访到了？（4） 是否有客观预后指标？（5） 预后估计是否采用盲法？（6） 对外来的预后因素是否经过统计学加以校正？,第四节 在临床中发展临床流行病学的意义（自学为主）,反映了医学模式的转变（生物心理社会） 反映了临床医学开始从关心医院内的病人个体到研究人群群体中的病人三 使临床医学从经验走向循证医学,尊重科学 尊重事物的规律 把握各学科之间的相互关系 不断拓展临床工作者的知识面 学习临床流行病学大有裨益,谢 谢,
