1、重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨利辛县第二人民医院呼吸科,肺炎严重性的评估重症肺炎界定标准：检验与新标准制订重症肺炎抗菌治疗探讨,肺炎严重性的评估,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP),组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变脉搏125/min 呼吸30/min收缩压90mmHg体温35或40,因 素 记 分 1.人口学因素年龄男 岁女 岁-10护理之家居住 +10,II_V组：记分(1),因 素 记 分 2.合并症肿瘤 +30肝病 +20充血性心力衰竭 +10肾脏病 +10脑血管病 +10 3.体检
2、发现 神志改变 +20呼吸频率30/min +20收缩压125/min +10,II_V组：记分(2),II_V组：记分(3),因 素 记 分 4.实验室和X线所见 PH7.35 +30BUN30mg/dl(11mmol/L) +20Na+130mmol/L +10Glu250mg/dl(14mmol/L) +10PaO260mmHg +10胸腔积液 +10,结 果, 587 0 185 0.5 772 0.1 (130) 1 0 225 27.1 226 27.0 合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危险性分组与病死率 ,门 诊 住 院 合 计,No. % No. %
3、No. %,组 别,结 果,危险性分组与治疗结果,* 仅1例,结 论,1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)的病死率和治疗结果 2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否住院作出合理决策,Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243,重症肺炎界定标准,ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定,3条呼吸参数呼吸频率30/minPaO2/FiO250%4条循环参数收缩压4h尿量80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU,关于1993年SCAP标准的检验与评估,前瞻性
4、研究（巴塞罗那，西班牙） 非重症肺炎 331 例 重症肺炎 64 例,ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性,SCAP界定标准调整和修改,基线（“最低”）标准 1.呼吸30/min 2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶） 5.收缩压4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250（ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO22
5、50（2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。预
6、计新标准会参照CAP标准,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,重症肺炎的抗菌治疗,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症早发性 晚发性
7、早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,第组,“核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB大肠肺克变形沙雷,“核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏：FQs克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 APlact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),关于ATS
8、-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可以推荐,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗头孢吡肟
9、 (马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,联合治疗马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过
10、敏,马斯平(头孢吡肟) CTZ CIP 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1 产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8 阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6 费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000年耐药性监测(敏感率%),头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%）,头
11、孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素,82 80 86 77 95 92,80 79 82 72 86 76,83 78 88 85 95 90,66 65 76 63 73 65,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （19972000）（Sentry研究）,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环
12、内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发
13、性轻中症,肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂；“呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加替沙星莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌,喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一；抗假单-内酰胺类*碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南）氨曲南可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万古霉素替考拉宁）,* 左氧氟沙星环丙沙星 * 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡
14、西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）避免与喹诺酮类联合,（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy),初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗生
15、素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。 “猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及
16、铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。 碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择： 重症感染导致器官功能损害，威胁生命； 高APACH评分 严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者 严重免疫抑制患者并发重症感染。 头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。,已用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布霉素 亚胺培南 喹诺酮类,碳青霉烯类 碳青霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨基糖苷类* 氨基糖苷类,头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟 阿米卡星 美罗培南，头孢吡肟,* 依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG, 2001),已用药物 首 选 可 选,谢谢,
