1、1,急性冠脉综合征2010,2,概念,由急性心肌缺血引发的一组临床症状。包括AMI和UA，由于STEMI治疗上需要考虑急诊心肌再灌注，因此狭义的ACS只包括NSTEMI和UA。 ACS具有共同的病理生理基础。,3,病理生理基础,UA/NSTEMI通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致。 UA与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害程度，区别二者要凭借血清心肌生化标志物是否升高。,4,ACS的发病机理,心肌供氧与需氧之间平衡失调 冠脉粥样斑块破裂。 冠脉痉挛 冠脉严重狭窄 动脉炎 其它继发性原因,5,冠脉粥样斑块破裂,最常见的分子和细胞病理
2、生理学机制是动脉炎症 巨噬细胞和T淋巴细胞局部表达某些酶 斑块变薄和撕裂,6,冠脉痉挛,血管平滑肌收缩过强 内皮功能紊乱 不稳定斑块,7,冠脉严重狭窄,可以没有痉挛和血栓 进行性冠脉粥样硬化狭窄 PCI术后再狭窄,8,动脉炎,大动脉炎累及冠脉 狭窄 痉挛,9,继发性原因,心肌需氧增加 发热、心动过速、甲亢 冠脉血流减少 低血压 心肌氧释放减少 贫血、低氧血症通常（不总是）存在固定性冠脉粥样硬化性狭窄,10,ACS表现,静息心绞痛 休息状态时出现胸痛，通常大于20分钟 新发心绞痛 2个月之内新出现的严重心绞痛（至少达到CCS分级III级） 恶化心绞痛（CCS分级增加1级以上，至少达III级） 发
3、作明显频繁 持续时间延长 发作频率增加,11,心绞痛CCS分级Canadian Cardiovascular Society）,I：日常体力活动不导致心绞痛。行走、爬楼梯不出现症状。 II：日常活动轻度受限。可以步行2个街区和爬一层楼梯。 III：日常活动明显受限。步行2个街区和爬一层楼梯即出现心绞痛。 IV：静息时出现心绞痛。,12,心肌标志物,所有考虑ACS的患者均应检测心肌标志物 ACS症状发作6小时内心肌标志物阴性的患者，应当在812小时后复查 每隔68小时检测1次，以期达到至少23次阳性结果或达到峰值,13,心肌标志物,CK-MB 特异性差 极早期（小于6小时）、后期（大于36小时）
4、、微灶梗死敏感性低。 急性心肌梗死后23天降至正常 能够发现早期再梗死,14,心肌标志物,MYO 早期敏感性高，有助于早起发现心肌梗死 可以发现再梗死 特异性差 后期敏感性差,15,心肌标志物,CTnI 特异性高，敏感性高 极早期敏感性较差，升高时限与CK-MB相似 可以发现2周内的心肌梗死 危险分层的工具肾病终末期cTnI增高，原因不明,16,17,高危病人的识别,年龄大于75岁 心律失常：新出现的束支阻滞，或持续室速 临床表现：肺水肿、肺部罗音、低血压，心动过缓或心动过速 静息心绞痛时间大于20分钟，或伴ST段动态改变超过0.5mm 缺血症状在48小时内加重 相关的心肌酶升高,18,TIM
5、I评分,STAGE1,2,3,5,7 St segment Age 1 Troponin 2次Angina/24h 3个以上危险因素 50% Stenosis 7天内Aspirin史,19,一般治疗,制动 吸氧 监测 停用NSAIDS（与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心脏破裂的风险增高有关）,20,抗血小板治疗,抗血小板 阿司匹林 TICLID 波力维 培达 GP IIbIIIa受体拮抗剂,21,阿司匹林,100mg，Qd 有消化道出血病史的患者，单独或联合应用氯吡格雷时，应当同时应用抗酸药物（如质子泵抑制剂）,22,氯吡格雷,保守治疗：氯吡格雷至少1个月，最好1年 金属裸支架：氯吡格雷至
6、少1个月，最好1年 药物涂层支架：氯吡格雷至少12个月，最好23年,23,GP IIb/IIIa Inhibitor,PCI围手术期，可以作为氯吡格雷或ASA的替代治疗 ACS，选择保守治疗，ASA+氯吡格雷+抗凝治疗，仍有反复缺血的症状 PCI术后，冠脉病变处血栓负荷重,24,抗凝治疗,抗凝 普通肝素 LMWH：至少与普通肝素抗凝效果相当，较少发生HIT 那曲肝素 依诺肝素 达肝素,25,抗缺血治疗,硝酸甘油 吗啡 BETA受体阻滞剂 ACEI,26,硝酸甘油,血压正常者：一般收缩压不应当降低至低于110mmHg 高血压者：平均动脉血压降低不应当超过25 以下情况避免使用 最初收缩压低于90
7、mmHg 比基线水平低30mmHg以上 严重心动过缓或心动过速 一般常用最大剂量为200ug/min，缺血状态稳定后，24小时内过渡到口服药物,27,BETA受体阻滞剂,没有禁忌症的病人应当在24小时内开始口服 具心力衰竭体征 低血压，或发生心源性休克风险增加 PR大于240ms及II度以上AVB 活动性哮喘或反应性气道疾病,28,ACEI,对于肺充血或LVEF40的病人，如果没有禁忌症，应当在24小时内开始使用 低血压：收缩压小于100mmHg或较基线值低30mmHg 其它 对于不能耐受者，可以选择ARB,29,CCB,如果症状明显，下列情况考虑选用非二氢吡啶类CCB 禁忌使用BETA-受体
8、阻滞剂 已经使用足量BETA-受体阻滞剂 变异性心绞痛 维拉帕米 地尔硫卓,30,PCI治疗,内科保守治疗无效的病人高危病人,31,CABG治疗,原则上左主干病变、三支病变可以考虑CABG，尤其是合并LV收缩功能减低。,32,变异性心绞痛,胸痛，通常自行缓解或含服硝酸甘油后缓解 伴一过性ST段抬高，胸痛缓解时ST段恢复正常 一般不演变为心肌梗死,33,变异性心绞痛,原因：冠脉痉挛，多为局灶性 机制：血管内皮功能紊乱,34,变异性心绞痛,治疗 硝酸甘油 CCB 中至大剂量（维拉帕米240480mg/d，地尔硫卓180360mg/d，硝本地平60120mg/d） 发作频繁者，可以两种CCB合用 Beta-blocker? 戒烟 偶尔，需要起搏器或者ICD,35,长期治疗,降脂 无论基线LDL-C水平，均予staings 控制血压 目标？药物？ 控制糖尿病 HbA1c? 体重：BMI小于25,36,随访,2W门诊随访 NSAIDS？,37,X综合征,38,胸痛病人的自我管理,胸痛？不能除外ACS 备有硝酸甘油 舌下含服一片硝酸甘油，观察5min 缓解，可以每隔5min重复一片硝酸甘油，直至完全缓解。如果3片硝酸甘油后，仍未完全缓解，call 120. 无缓解甚至恶化，call 120. 无硝酸甘油 观察5min 如果症状无缓解甚至恶化，call 120. 症状缓解，及时门诊就诊,
