1、邻水县中医医院家属陪护告知同意书住院号/门诊号： 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要 24 小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1
2、、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。8、患者因情绪不稳定，行为冲
3、动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。（二）陪护要求1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。2、时间要求：24 小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。3、人数要求：一般情况有 1 人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。（三）陪护人员的职责1、负责病人的生活起居中的各项事务。2、服从医院和病房的管理。3、在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不串病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。4、陪护人员有事外出
4、时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开病房。5、当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员不得离开。6、陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；（3）对于患有精神病人或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防自杀和其他意外；（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；（5）严防病人坠床摔伤。7、陪护人员要节约用水，爱护医院内的设施和财务，如
5、有损坏，按章赔偿。8、陪床人员如违反院规，不服从病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。9、陪护人员应当履行的其他陪护义务：（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留 1 份，患方家属应当让陪护人员熟悉“陪护人员职责”的内容，并遵照执行。（六）患方家属提出的保留事项：有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定 为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。医师/护士签名： 年 月 日 时 分患者 的家属（签字）： 年 月 日 时 分
