1、 1 / 28A.1-1食品经营许可证申请书NO： 食 品 经 营 许 可 证 申 请 书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对2 / 28申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请
2、人应当认真阅读申请书的内容。3 / 28填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照 注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙 人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。 5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照 上要求一致。 6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。 7. 本
3、申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。 4 / 285 / 28附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事 故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货 设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方 式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议 （合同），提交生产单位的食品生
4、产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全 第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；6 / 288. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权 委托书以及代理人的身份证明文件。7 / 28 食 品 经 营 许 可 证 申 请 表经营者名称社会信用代码（证件号码）住所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码实体门店 是，否仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/ 街道） 村（路/ 弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务
5、经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。2.中央厨房：有，无；3.用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。8 / 28经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品9 / 28经营项目保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7.生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品
6、制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：是， 否；10 / 28如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：是， 否。申请副本数（份） 有效期（年）经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社职工人数（人） 应体检人（人）邮政编码 E-mail11 / 28保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓名 性别民族 职务户籍登记住址证件类型
7、证件号固定电话 移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日12 / 28备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服 务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日13 / 2814 / 28（身份证件复印件粘贴处）15 / 28食品安全专业技术人员 、食品安全管理人员情
8、况登记表人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证 件类 型 证件号 职务 联系电话 任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员16 / 28备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日从业人员情况登记表序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址证件类型 证件号 职务 联系电话 任
9、免单位 健康证编号 工种发证单位17 / 2818 / 28食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序号 设备名称 数量 位置 备注19 / 28保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。20 / 28申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日21 / 28委托书兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意
10、修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限： 自 年 月 日 至 年 月 日 委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章：22 / 28年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。23 / 28(委托代理人身份证明复印件粘贴处)24 / 28A.1-2食品经营许可证申请审核意见表 食品经营许可证 申请审核意见表经营者名 称法定代表
11、人（负责人）社会信用代 码（证件号码）住所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有）省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态经营项目是否举行 是 否 听证举行25 / 28听 证 日 期听证结论是否现场核 查 是 否现场核查日 期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字： 年 月 日审查意见审查人员签字： 年 月 日26 / 28核准意见审查人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-3 核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证情况登记表27 / 28发证人员签字 发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本 1 份，副本 份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注28 / 28
