1、XXXXX 医 院影像检查申请单检查项目：囗 CT 囗 DR 囗 MRI 囗彩超 检查号：_姓 名 性别 年龄 职业 科别 床号详细通讯地址 联系方式现病史过去史个人史体格检查辅检结果检查部位临床诊断申请医师 日期 年 月 日处置号 检查费 收费 人员 日期 年 月 日注： 申请做 MRI 的患者，请医生告知 MRI 检查须知。并履行签字手续。 XXXX 医院 MRI 检查知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话： MRI 检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。一、MRI 检查潜在风险：1、各类金属物体若进入了磁体间，如 铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗
2、磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮 带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。3、MRI 检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别 病人可能出现恐惧感，无法配合检查， 导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做 MRI 检查，尤其高热小儿。4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止 检查时因溢乳导致窒息发生。5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其
3、它不能预料的意外情况，特 别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。二、注意事项：1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机 、金属皮 带、金属 项链、金属耳环等。2、若有 MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查：（1）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的 药物注射器等金属植入物；（2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者；（3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。三、患者知情选择：MRI 检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分 层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏 诊、 误诊的可能。医生已告知患者将要进行的 MRI 检查可能发生的并 发症的风险：患者签名： 签名日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
