1、循环系统病例分析高血压性心脏病病例分析病例摘要男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“ 心律不整“ ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（ 170/100mmHg ）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体： T37.1 ， P72 次/ 分， R20 次
2、/ 分， Bp 160/96mmHg ，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大， 心律不整，心率 92 次/ 分，心前区可闻 /6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm ，有压痛，肝颈静脉反流征（ + ） ，脾未及，移动浊音（ - ） ，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L ， WBC6.7 109/L ， 尿蛋白（） ，比重 1.016 ，镜检（ -） ，BUN ： 7.0mmol/L ， Cr ： 113umol/L ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL ： 19.
3、6umol/L.分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2. 高血压病期（ 2 级，极高危险组）3. 肺部感染（二）诊断依据1. 高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧） ；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率2. 高血压病期（ 2 级，极高危险组） 二十余年血压高（ 170/100mmHg ） ； 现在Bp160/100mmHg ；心功能 IV 级3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（ 5 分）1. 冠心
4、病 2. 扩张性心肌病 3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（ 4 分）1. 心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 3. 腹部 B 超 1 分 4. 血 A/G ， 血 K+ ，Na+ ， Cl-四、治疗原则（ 3 分）1. 病因治疗：合理应用降血压药2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3. 对症治疗：控制感染等急性心肌梗死糖尿病 2 型病例分析病例摘要男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg ，未规
5、律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。查体： T37 ， P100 次/ 分， R24 次/ 分， Bp150/90mmHg ，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/ 分，律齐，心尖部 /6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验： Hb134g/L ， WBC9.6 109/L ， 分类：中性分叶粒 72% ，淋巴 26% ，单核 2% ，plt 250 109/L ， 尿蛋白微量，尿糖（ + ） ，
6、尿酮体（ - ） ，镜检（ - ）分析一、诊断及诊断依据（一）诊断1. 冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭 2. 高血压病期（ 1 级，极高危险组）3. 糖尿病 2 型（二）诊断依据1. 老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3. 高血压病期（ 1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（ 5 分）1. 心绞痛 2. 高血压心脏病 3. 夹层动脉瘤三、进一步检查（ 4 分）1. 心电图、心肌酶谱 2. 床旁胸片、超声心动图3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原
7、则（ 3 分）1. 心电监护和一般治疗：包括吸氧等2. 治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、利尿剂、血管扩张剂3. 溶栓和抗凝治疗4. 糖尿病治疗可加用胰岛素5. 高血压暂不处理，注意观察急性前壁心肌梗死病例分析病例摘要男性， 55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包查体： T36.8 ， P100 次/ 分， R20 次/ 分， BP100/60mmHg ，急性痛苦病容
8、，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/ 分，心尖部有 S4 ，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示： STV1-5 升高， QRSV1-5 呈 Qr 型， T 波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断： 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级（二）诊断依据：1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4二、鉴别诊断（ 5 分）1. 夹层动
9、脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎三、进一步检查（ 4 分）1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter 、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（ 3 分）1. 绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.
10、有条件和必要时行介入治疗不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病 3 级病例分析病例摘要男性， 60 岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛， 并向左肩放射， 经休息可缓解， 二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90- 100mmHg ，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年， 1 包/ 天，其父有高血压病史。查体： T36.5 ， P84 次/ 分， R18 次/ 分， Bp180/100mmHg ，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴
11、结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次 / 分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断1. 冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） ，心界不大窦性心律心功能级 2. 高血压病期（ 3 级，极高危险组）（二）诊断依据1. 冠心病： 典型心绞痛发作， 既往无心绞痛史， 在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2. 高血压病期（ 3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压 180 mmHg ）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。二、鉴别诊断（ 5 分）
12、1. 急性心肌梗死 2. 反流性食管炎 3. 心肌炎、心包炎 4. 夹层动脉瘤三、进一步检查（ 4 分）1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter 2. 病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（ 3 分）1. 休息，心电监护2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗心包堵塞（血心包）病例分析病例摘要男性， 30 岁，半小时前因车祸（车速 180kg/h ）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体： Bp 90/80mmHg
13、，呼吸急促， 40 次/ 分，脉搏整 130 次/ 分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显， 气管正中， 双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断1. 心包堵塞（血心包）2. 心脏破裂（不能除外心包堵塞型）（二）诊断依据BECK 三联症（静脉压升高， BP 下降，脉细快） 4 分二、鉴别诊断（ 5 分）1. 心脏损伤： 心前区疼痛， 似心梗样表现， EKG ST 、T 波改变， 心律失常， CPK-MB 上升，LDH1 上升， LDH2 上升， UCG
14、 改变2. 心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡3. 大血管破裂：进行性出血，快速死亡4. 室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊三、进一步检查（ 4 分）1.EKG ：磷酸肌酸激酶- 同功酶（ CPK-MB ）和酸脱氢酶 2. 超声心动图3. 胸大片正侧位 CT 4. 心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）四、治疗原则（ 3 分）1. 抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O22. 心包穿刺，心包引流3. 尽早开胸探查（ CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）4
15、. 抗生素防治感染43 ：支气管肺炎心力衰竭病例分析病例摘要男性， 4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效， 12 天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近 2 天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 4-5 次/ 日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加 1kg ，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1 产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体： T37.2 ， P186 次/ 分， R 70 次/ 分， Bp80/50mmHg ，体重 8kg ，身
16、长 63cm ，头围40cm ，胸围 39cm ，前囱 22cm ，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁， 自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（ + ） ，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（ + ） ，三凹征（ + ） ，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率 186 次/ 分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm ，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（ - ） ，双巴氏征（ - ）化验：血常规： Hb91g/L ，RBC ： 4 .23 1012/L
17、， WBC11.0 109/L ， 分叶 65% ，淋巴 35% ， plt135 109/L. 尿粪常规正常分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断支气管肺炎：心力衰竭（二）诊断依据1. 先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2. 查体：口周发绀，鼻扇征（ + ） ，三凹征（ + ） ，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快60 次/ 分，心率明显增快（ 180 次/ 分） ，心音低钝，肝大，双下肢水肿3. 化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断（ 5 分）1. 病毒性肺炎 2. 葡萄球菌肺炎 3. 支原体肺炎三、进一步检查（ 4 分）1. 查病原体（细菌培养和血清抗体）2. 血气分析、X 线胸片3. 肝肾功能、血电解质 4. 心电图、超声心动图四、治疗原则（ 3 分）1. 病原治疗：抗生素2. 心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3. 对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4. 糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉
