1、1年 月份 科室医疗质量与安全管理活动记录年 月 日2科室质量与安全管理小组成员组 长： 副组长： 组 员： 组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。 （组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。4、根据
2、职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。3月份科室医疗质量与安全管理活动记录时 间： 地 点： 主持人： 参加人员（要求参加人员亲自签名）：记录人员： 一、上个月医疗质量及安全情况回顾及总结医院医疗质量考核情况：科室总结及整改情况：4二、科室本月基本指标指标 本月情况 去年同期情况 与去年同期比较 上月情况 与上月比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术台数住院天数大于 30 天15 天内再入院情况分析：5三、科室本月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）指标病种总例数死亡例数2 周再住院例数1 月内再住院例数住院超30 天例数平均住院日平均住院
3、费用情况分析：四、科室本月住院重点手术监测指标（科室前五位手术）指标手术名称总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30 天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用情况分析：6五、科室本月 18 种重点疾病监测指标指标病种总例数 死亡例数 1 月内再住院例数 住院超 30天例数 平均住 院日 平均住院 费用情况分析：六、科室本月 18 种重点手术监测指标指标手术名称总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30 天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用情况分析：8七、科室本月患者安全类指标指标项目 本月例数 发生率压疮（入院前有）指标院外压疮压疮（住院期间发生）指标压疮高风险例
4、数申报难免压疮例数院内难免压疮院内非难免压疮跌倒/坠床指标跌倒高风险例数跌倒/坠床护理缺陷指标给药类护理缺陷非给药类护理缺陷因用药错误导致患者死亡输液反应自伤事件护理类患者安全指标意外拔管出院患者手术过程中异物遗留（手术室）出院患者产伤（新生儿） （产科） （产科）出院患者产伤（阴道分娩产妇） （产科）出院患者产伤（器械辅助阴道分娩） （产科）出院患者产伤（非器械辅助阴道分娩）例数择期手术患者手术后肺栓塞择期手术患者手术后深静脉血栓择期手术患者手术后肺部感染择期手术患者人工气道脱出糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科）意识障碍患者误吸发生（神经内科、神经外科）院前急救运送患者意外发生（急救部
5、）专科指标急救院内运送患者意外发生（急救部）医源性气胸医源性意外穿刺伤或撕裂伤医疗护理投诉及纠纷其他医疗安全不良事件情况分析：9科室本月住院手术患者术后感染监测指标科室本月住院手术术后并发症监测指标指标手术名称总例数 死亡例数 术后感染 例数 平均术前住院天数 平均总住 院天数 平均住院 费用这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）情况分析：指标手术名称总例数 死亡例数 术后并发 症例数 平均术前住院天数 平均总住 院天数 平均住院 费用这一类手术有术后并发症的必须填写情况分析：10八、科室本月临床路径指标指标临床路径病种收治病人数入径数完成数入组率完成率平均住院日平均
6、住院费用入径例数占出院人数的比例11情况分析：九、科室本月合理用药监测指标指标项目 本月情况 标准 超标百分点门诊药品比例住院药品比例门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度治疗标本送检率*抽查住院病历合理用药率基本药物使用率药品不良反应报告例数情况分析：12注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨 2 月的（如 4 月份召开 3 月份的质控会议，带*的项目就填 2 月份的指标）科室抽查病历使用抗菌药物的情况不合理病历住院号 主管医师姓名 使用不合理的原因医院抽查病历合理用药的情况不合理病历住院号 主管医师姓名 使用不合理的原因*类切口抗菌药物使用情况*
7、特殊级抗菌药物使用情况*抽查病历合理用药情况十、科室本月医院感染监控监测指标指标项目本月情况 与上月比 主管医生医院感染人数院感人次率（%）院感例次数院感例次率（%）院感漏报或未处置人数及住院号院感漏报率（%）多耐感染或定植例数及处置数多耐感染或定植未处置人数及住院号13多耐感染或定植处置不规人数及住院号手消毒剂季度日床耗量手消剂耗量是否达标情况分析：备注：出现流行爆发（一票否决） 是 否十一、科室本月合理用血管理监测指标指标项目 本月情况 上月情况 两月比较出院患者平均用血量手术台均用血量（外科）不合理输血例数输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括
8、手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）输血差错事故例数不合理急诊用血例数（非急需用血14注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨 2 月的（如 4 月份召开 3 月份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填 2 月份的检查情况）十二、本月核心制度的落实情况首诊负责制度值班及交班制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度但在申请单上开成紧急或火急）情况分析：*医院抽查病历合理用血的情况本月病历合格比例 上月病历合格比例 两月比较不规范病历住院号 主管医师 不合理的原因本月病历合格比例上月病历合格比例15疑难、死亡病例讨论记录情况手术分级管理制度术前讨论医患沟通制度查对制度病历书写与管理制度（科室抽查病历的情况）临床输血管理制度医疗技术准入制度分级护理制度注：每月核心制度检查记录可填写在质控记录本中。十三、本月医疗质量及安全管理工作总结3十四、下个月工作计划
