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淮 安 伟 豪 新 能 源 科 技 有 限 公 司 破 产 案 件债 权 申 报 表债权人姓名或名称申报日期 年 月 日 债权发生时间 年 月 日原始债权 孳息债权申报债权数额(元)大写:(¥: ) (计算至 2015 年 11 月 10日另附详细计算过程)法院破产受理日(即 2015 年 11 月 10 债权是否已到期)涉及诉讼、仲裁信息( )正在审理 ( )裁判生效(含调解) ( )正在执行 ( )法院财产保全 ( )未诉讼、仲裁本栏中,附合相关情形的,请在该项目前括号内打“” ,并在下面的“债权发生情况”栏中叙明详细情况担保标的物 担保物价值 担保发生时间财产担保债权数额(元)连带债权人名称 连带债务人名称债权发生情况(债权组成须详细说明,篇幅较长的,可另附页, )地址: 邮编:身份证号码(自然人填):法定代表人或负责人(非自然人填):联系人: 联系电话:电子信箱:开户银行: 债权人的联系方式及相关信息账 号:注:以上栏目若不存在相关情形,则填“无” 。联系人非本人或单位法定代表人、负责人的,需要提交本人签字或单位盖章的授权委托书。联系方式变更的,须书面通知管理人,否则视为未变更。有孳息的,计算至破产受理日,同时须提供孳息的计算依据和方法。债权申报人(签名或盖章):_ 填报时间:_年_月_日

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