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妇科腹腔镜手术知情同意书.doc

妇科腹腔镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 病历号: 诊断: 手术名称: 手术目的: 麻醉方法: 术中、术后可能出现的问题及解决方法:1、麻醉意外及时抢救。2、心脑血管意外及时抢救。3、出血(术中、晚期出血)及时止血,补液,必要时输血。4、周围脏器损伤(肠管、输尿管、膀胱等)尽量避免,及时修补。5、术中剖视标本必要时送冰冻病理,若恶性则扩大手术范围。6、盆腹腔感染,切口感染、延期愈合抗感染,伤口理疗,换药,二次缝合。7、术后肠粘连、肠梗阻早期下床活动,胃肠减压,必要时开腹手术。8、术后血栓形成、肺栓塞及时抢救,溶栓治疗等。9、术后病理回报为恶性二次手术,放、化疗。10、子宫内膜异位复发药物巩固治疗,再次手术。11、术前插尿管可能损伤尿道粘膜,发生逆行感染对症治疗。12、皮下气肿、血肿,气胸,气体栓塞对症,抢救。13、中转开腹。我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现,并全力抢救。您及您的家属在诊疗过程中应遵守国家、医院及科室的规定。请您认真仔细阅读以上条款,充分理解并同意承担风险,是否同意请签字。医师所说以上情况我已听懂、明白,我们对以上可能出现的情况表示理解,并愿意承担相应风险。 患者及家属对手术的意见: 患者签字: 患者家属签字: 与患者关系: 签字时间: 年 月 日 时谈话医师签字: 主治医师: 签字时间: 年 月 日

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