1、附件3：新增医疗服务价格项目成本测算表填报单位(公章)： 年 月 日 价格单位：元项目类别编码： 项目名称： 除外内容： 计价单位：项目服务内容（内涵）：医疗服务项目成本构成名称及产地 计价单位单价（按实际 进价）消耗 数量 金额使用次数每次应摊金额操作人员操作时间（小时）上年职工人均薪酬 其中：绩效工资每次应摊金额高级 人 中级 人 初级 人 薪酬成本小 计 名称 数量 单价 金额 分摊次数 每次应摊金额电费水费药品卫生材料等消耗成本小 计 煤费油费设备名称、型号、产地、原值 折旧 比例 年使用人次数 每次应摊金额水电煤油等成本 小 计 间接费（按项至项小计总和的10%计）总成本（项至项每次
2、应摊额合计）不含薪酬成本（项减项小计）设备维修 2%房屋维修 2%薪酬成本占总成本比例（项除项）房屋总面积： m 2使用面积： m23.3% 外省参考价格：其它资产名称： 医院申报价格：医疗设备等使用费小 计 市级初审意见：年 月 日 （盖章）说明：1.项目类别编码按浙江省现行医疗服务价格政策编码规则填写项目前6位；2.使用科室需填写本表第1-2行，第项各列、第项操作人员和操作时间、第项设备名称、型号、产地、其它资产名称、年使用人次数（指正常状态下使用的标准工作量）以及外省参考价格、医院申报价格；房屋面积由房屋管理部门提供，表格内成本测算的其余内容由财务部门负责填列。 3.本表中上年职工人均薪
3、酬含基本工资、津补贴、绩效工资、社会保障缴费等，口径同会计报表基本数字表4.药品卫生材料等消耗成本每次应摊金额消耗数量单价/使用次数,薪酬成本每次应摊金额上年人均薪酬/(12月22天6小时)操作时间(小时)操作人数；医疗设备等使用费每次应摊金额设备原值折旧比例/年使用人次数5.固定资产年折旧提取比例：一般设备10%，电子设备20%，光学和机械设备15%，被服衣类50%，家具、床垫、毯子等其它固定资产10%；房屋、仪器大修理均按每年2测算。6 申报时需提供主要材料和仪器设备的价格凭据7 本表一式五份，价格管理部门审核完成后，与其它资料一并上报，在未批复同意前，单位不得自行收费。负责人： 物价管理部门： 财务部门： 科室负责人：
