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广州市劳动能力鉴定申请表.doc

1广 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位: 编号:户籍所在地姓名性别出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间 伤病部位 认定工伤时间身 份证 号单 位 或 个 人联 系 电 话个人参保号相片(骑缝章)及医疗经过伤病情况公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断(诊断结论及功能情况)公 章医师:年 月 日装订(由单位或服务机构填写)线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 劳 动 能 力 鉴 定 结 论 书 号 。公 章年 月 日申请鉴定事项工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项 工伤伤残等级和劳动能力鉴定; 非因工伤病等级和劳动能力鉴定;工伤停工留薪期(医疗期)鉴定; 非因工伤病病情是否相对稳定及工伤生活自理障碍程度鉴定; 医疗期鉴定;工伤旧伤复发鉴定; 是否属于难治病、重病、较重伤 工伤伤残等级复查鉴定; 病鉴定;工伤停工留薪期复查鉴定; 非因工伤病等级和劳动能力工伤生活自理障碍程度复查鉴定; 复查鉴定;工亡职工的供养对象非因工伤病 非因工伤病病情是否相对稳定及劳动能力鉴定; 医疗期复查鉴定;工伤康复对象的鉴定确认; 是否属于难治病、重病、较重番禺、花都区,从化、增城市工伤 伤病复查鉴定;职工申请劳动能力重新鉴定;

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