1、醫學倫理與法律？,故事（一）,林小明二十一歲，與寡母及十六歲重度智障弟弟同住。平日遊手好閒、魚肉鄉里、無惡不做，其母傷痛欲絕但無計可施。某日林小明未戴安全帽酒後騎車出車禍，送至醫院時呈現重度昏迷（GCS:5），經電腦斷層檢查後發現係硬腦膜下出血病腦挫傷，需緊急開刀以維護生命。,問題一,倘若林小明被送至醫院時未帶證件，也無家屬、朋友陪同，要進行手術卻無人可簽同意書，該如何處置。,故事（一）,林母趕至醫院，神經外科醫事說明須緊急開刀，否則必死無疑。並表示即使手術成功，很可能不會醒來，成為植物人機會極高。林母肝腸俱斷地告訴該醫師林小明之平時行狀，實令人痛心疾首，表示還要養智障的林弟弟，並未有足夠錢支
2、付治療這個社會的敗類，堅持不治療自動出院，帶回家等待斷氣。,問題二,倘若您是該神外醫師，您該怎麼辦？如何再與林母溝通？溝通什麼？院內有無其餘資源可資幫助？,問題三,倘若您由側面得知林小明曾在其朋友被砍殺致死之前，其家屬放棄維生支持，表示不以為然，並表示他要活到最後一分鐘，您怎麼辦？可以拔管嗎？,問題四,假設林母對醫師表示因為家貧又須扶養另壹智障兒子，欲提供林小明器官供移植，並收取若干金錢安家，您該如何處理。,問題五,倘若林母表示林小明作惡多端終至惡貫滿盈，希望在其臨終之時能貢獻社會一點心力，作為贖罪，故欲無償捐贈器官。趕來幫忙的里長亦表示林平時魚肉鄉里、自私自利，決不可能捐贈器官。天道好還，讓
3、他昏迷無知覺，由給她生命的母親捐出器官，應該是圓滿的結束。您應該如何處理與面對。,醫學倫理的五原則,生命的神聖性（Sanctity of Life） 利益病患（Beneficence） 切勿傷害（Non-Malificence） 公平正義（Justice） 病人自主（Autonomy）,強制診療,公法上義務 保證危急病患就醫的機會,緊急狀況,開刀 vs 不開刀,強制診療,醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取（一切）必要措施，不得無故拖延。（醫療法） 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。（醫師法）,安樂死 vs. 安
4、寧緩和醫療,安寧緩和醫療條例,第 3 條 本條例專用名詞定義如下： 一 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。 二 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 三 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。 四 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。,安寧緩和醫療條例,第 4 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署： 一 意
5、願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。 二 意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。 三 立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。,安寧緩和醫療條例,第 5 條 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。 前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。,安寧緩和醫療條例,第 7 條 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 一 應由二位醫師診斷確為末期病人。 二 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 前項第一款所定醫師，其中一
6、位醫師應具相關專科醫師資格。 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願前明示之意思表示相反。,安寧緩和醫療條例,前項最近親屬之範圍如下： 一 配偶。 二 成人直系血親卑親屬。 三 父母。 四 兄弟姐妹。 五 祖父母。 六 曾祖父母或三親等旁系血親。 七 一親等直系姻親。 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。 末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形
7、時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。,安寧緩和醫療條例,第 8 條 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。 但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。 第 9 條 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。,人體器官移植條例,第 4 條 醫師自屍體摘取器官施行移植手術，必須在器官捐贈者經其診治醫師判定病人死亡後為之。 前項死亡以腦死判定者，應依中央衛生主管機關規定之程序為之。,第 6 條 醫師自屍體摘取器官，以合於下列規定之一者為限： 一 死者生前以書面或遺囑同意者。 二 死者最近親屬以書面同意者
8、。 三 死者生前為捐贈之意思表示，經醫師二人以上之書面證明者。但死者身分不明或其最近親屬不同意者，不適用之。,第 8 條,醫院自活體摘取器官施行移植手術，應合於下列規定： 一 捐贈器官者須為成年人，並應出具書面同意及其最近親屬二人以上之書面證明。 二 摘取器官須注意捐贈者之生命安全，並以移植於其五親等以內之血親或配偶為限。 前項第二款所稱之配偶，應與捐贈器官者生有子女或結婚二年以上。但結婚滿一年後始經醫師診斷罹患移植適應症者，不在此限。 成年人捐贈部分肝臟移植於其五親等以內之姻親，或滿十八歲之未成年人捐贈部分肝臟移植於其五親等以內之親屬，不受第一項第一款須為成年人及第二款移植對象之限制。滿十八
9、歲之未成年人捐贈肝臟，並應經其法定代理人出具書面同意。,第 8 條,醫院自活體摘取器官施行移植手術，應對捐贈者予以詳細完整之心理、社會、醫學評估，經評估結果適合捐贈，且在無壓力下及無任何金錢或對價之交易行為，自願捐贈器官，並提經其醫學倫理委員會審查通過，始得為之。 第三項之肝臟捐贈移植，醫院除應依前項規定辦理外，並應報經中央衛生主管機關許可，始得為之。 前項許可，中央衛生主管機關得邀請專家、學者組成委員會審議；委託經中央衛生主管機關指定之機構為之時，亦同；其許可辦法，由中央衛生主管機關定之。,第 8- 1 條 前三條規定所稱最近親屬，其範圍如下： 一 配偶。 二 直系血親卑親屬。 三 父母。
10、四 兄弟姊妹。 五 祖父母。 六 曾祖父母或三親等旁系血親。 七 一親等直系姻親。 前項最近親屬依第六條第二款或第七條但書規定所為書面同意，不得與死者生前明示之意思相反。 前項書面同意，最近親屬得以一人行之；最近親屬意思表示不一致時，依第一項各款先後定其順序。後順序者已為書面同意時，先順序者如有不同之意思表示，應於器官摘取前以書面為之。,第 12 條 提供移植之器官，應以無償捐贈方式為之。第 15 條 捐贈器官供移植之死者親屬，直轄市或縣 (市) 政府得予表揚。其家境清寒者，並得酌予補助其喪葬費。,DO NO HARM,So when we ask, “What is medicine?” I would begin with “Medicine is ethical,” The rest then follows.,Alfred I. Tauber, Confessions of a Medicine Man, MIT, 1999, p117.,
