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质 量 技 术 监 督调 查 笔 录共 页 第 页时 间: 年 月 日 时 分至 时 分地 点: 调查人员: 记录人员: 被调查人: 性别: 年龄: 职务: 证件名称: 编号: 电话: 地址(住址) : 工作单位: 调查记录: 调查 人 员问 (以下 简 称: 问 ):您好,我 们 是徐州市新沂 质 量技 术监 督局 执 法人 员 ,执 法 证 号 ,请 您核 对 。被 调查 人答(以下 简 称:答): 问 :请 您自我介 绍 一下。 答: 问 :今天 请 您来 情况 进 行 调查 ,这 是 当事人 权 利 义务 告知 书 ,请 仔 细阅读 ,了解你的 权 利 义务 。你是否申 请 回避? 答: 问 :我 们 是依据 行政 处罚 法 、质 量技 术监 督行政 处罚 程序 规 定 等法律 规 定 进 行 询问调查 ,请 您如 实 回答并提供相 应 材料。在 调查 中,您有 权进 行 陈 述申 辩 ,若提供的 证 据成立,我局将予以采 纳 。您所有的 陈 述及提供的材料,将由我 们记录 在案,作 为证 据使用,如 进 行虚假陈 述或提供虚假材料将承担相 应 的法律 责 任。以上内容是否听清楚了? 答: 被调查人签署意见并签字: 调查人员: 记录人员: 编号:2质 量 技 术 监 督笔 录 页共 页 第 页 签字:

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