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附件 3:2014 级“燕宝助学金”申请表学校名称:姓 名 性别 年龄 民 族年级、院校及专业身份证号学生本人情况 家 庭 住 址 本人联系电话(一寸彩照)姓 名 与本人 关系 工作单位 职业 收入主要来源家庭主要成员经济困难状况城乡低保家庭 口 生态移民安置区定居家庭 口遭遇突发性灾害家庭 口 父母年老体弱病残家庭 口烈士或优抚对象家庭 口 同期内几个子女上大学的家庭 口扶贫建档立卡家庭 签章负责人签字:所在院系、班级意见(公章)2014 年 月 日负责人签字:所在学校意见(公章)2014 年 月 日燕宝慈善基金会意见(公章)2014 年 月 日备注本表一式二份,学校留存一份,送燕宝基金会一份,并附有身份证正、反两面复印件。

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