1、小餐饮许可变更申请书申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 陕西省食品药品监督管理局制2填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改 现象，空格 处以“ 无”字填写。二、 “申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人。三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。四、如因内容过多，表内无法填写，可后 续页。五、本申请书一式两份。3申请人 申请小餐饮经营许可变更的单位或个人地址 如实填写电话 如实填写 邮箱 如实填写负责人 如实填
2、写 负责人手机 如实填写委托代理人 如有委托人则填写 委托代理人手机 如有委托人则填写职工人数 如实填写 应体检人数接触食品职工数，一般与职工数一致就餐座位数 如实填写 加工经营场所面积 如实填写许 可 变 更 事 项变更前 变更后名称 XXX 烤肉串串 XXX 老四川串串负责人 王 XX /经营场所 如实填写 /经营类型 如实填写 /记载内容经营范围 如实填写 /备注4附申报资料页数 编号 资料名称 1. 工商营业执照复印件；2. 原小餐饮经营许可证原件；3. 变更“负责 人” 的，应提供拟变更负责人的身份证明（复印件）、相关证明材料；4. 地址门牌号改变，但实际经营场所未改变的，需提供有关部门出具的有关核准证明；5. 变更经营场所、经营类型、 经营范围的，应提供：（1）新的生产经营场所示意图和场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）（2）新增有关食品安全的规章制度6. 委托代理人的身份证复印件及委托书；7. 其他材料：5保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签字）：
