1、1 第二章 水、电解质代谢紊乱 病理生理学系 东二教学楼142室 3725612 2 开胃品(relish) 健康成人体内含多少水? 细胞内外主要含哪些电解质? 机体是如何维持水与电解质平衡的? 常见的水钠代谢紊乱类型有哪些? 脱水病人是不是都有少尿的表现?3 组织间液 毛细血管 细胞 体液：体内的水和 溶解在其中的溶质 细胞内液 (intracellular fluid, ICF) 细胞外液 (extracellular fluid, ECF) 组织间液(interstitial fluid) 血浆 电解质：体液中的各种无机盐、 低分子有机物等以离子 状态溶于体液中。4 第二章主要内容 第一
2、节 水、电解质平衡的调节 第二节 水钠平衡及水钠代谢紊乱 脱水 水过多（水肿） 第三节 钾平衡及钾代谢紊乱5 第一节 水、电解质平衡的调节 40% 40% 5% 组织间隙15% 跨细胞液（第三间隙液） 1%2% 体液 60% 细胞内液 40% 细胞外液 20% 组织间液15% 血浆5% 一、体液的容量和分布6 影响体液容量的因素 70% 65% 60% 50% 5 25 40 70 周岁婴 40 40 35 细胞内液 5 5 5.5 血浆 15 20 39.5 组织间液 60 65 80 体液总量 成人 儿童 足月婴 体液的分布（%） 年龄、性别、胖瘦 4 R 2 S = R 3 4 3 V
3、= = 3 R7 影响体液容量的因素 年龄、性别、胖瘦 60 42 50 胖 80 60 70 瘦 70 50 60 正常 婴儿 成年女性 成年男性 体液量占体重的百分比（%） 水在不同组织中所占比例不同8 二、体液的化学成分 细胞外液： 细胞内液： Na + 、Cl - 、HCO 3 - K + 、Mg 2+ 、 HPO 4 2- 、Pr - 维持血浆胶体渗透压、 稳定血管内液（血容量） 电中性9 细胞内外电解质的分布10 细胞的生物电现象11 细胞内外电解质的分布12 三、体液的渗透压 溶液的渗透压取决于 溶质微粒的数目 低渗溶液 高渗溶液 溶质少 溶质多 水多 水少 半透膜13 三、体液
4、的渗透压 组织液胶体渗透压 毛 细 血 管 组织液 血浆 红细胞 晶体渗透压 晶体渗透压 血浆 血浆渗透压的正常范围 280310mmol/L 晶体渗透压 胶体渗透压 H2O H2O 细胞内外水的交换 水自由通过 蛋白质、电解质不能自由通过 血管内外水的交换 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 血浆胶体渗透压14 第二节 水钠平衡及水钠代谢紊乱 一、水、钠平衡 水的生理功能和水平衡 钠的生理功能和钠平衡 水钠代谢的调节 二、脱水 三、体液容量过多15 一、水、钠平衡 （一）水的生理功能和水平衡 水的生理功能 促进物质代谢 调节体温 润滑作用 循环 + 转运 体温 调节16 水平衡 每天
5、摄入水量 (饮水+食物水) (17002200ml) 代谢水 (300ml) 细胞内液 (24L) 细胞外液 (12L) 每天水排出量为 2000 2500 ml 粪便水(150ml) 尿量(10001500ml) 皮肤蒸发(500ml) 呼吸蒸发(350ml) 汗腺 肺 肠 肾 不感蒸发(850ml) 最低 500ml 最低1500ml 纯水 纯水 大量出汗 低渗溶液17 正常人每日水的摄入和排出量 20002500 20002500 合计 150 粪便水 350 呼吸蒸发 300 代谢水 500 皮肤蒸发 700900 食物水 10001500 尿量 10001500 饮水 水的排出(ml
6、) 水的摄入(ml)18 （二）钠的生理功能和钠平衡 钠的生理功能 维持细胞外液的渗透压 参与神经、肌肉、心肌细胞的 动作电位的形成 参与新陈代谢和生理功能活动 等渗 高渗 低渗19 钠平衡 食盐 小肠吸收 肾排泄 40% 骨骼基质 50% 细胞外液 10% 细胞内液 不可交换 可以交换 血钠浓度的正常范围 130150mmol/L 多吃多排、少吃少排、不吃不排20 （三）水钠代谢的调节 排泄水钠 远曲小管 集合管 血容量 心房肽 保钠排钾 远曲小管 集合管 血容量 血Na + /K + 醛固酮 重吸收水 远曲小管 集合管 渗透压 血容量 ADH 饮水 口渴中枢 渗透压 血容量 渴感 调节作用
7、 作用靶点 刺激因素 调节因素21 1. 渴感 下丘脑视上核侧面 渴感中枢 ECF渗透压 血容量 渴则思饮寻水 饮水降渗压止渴感 渗透压 血容量 - 下丘脑22 2. 抗利尿激素(ADH) 颈动脉窦 主动脉弓 下丘脑 神经垂体 储存ADH 胸腔大静脉 左心房 + + ADH - 水重吸收 渗透压 血压 血容量 血管紧张素II 交感神经兴奋 渗透压 血容量 合成ADH 容量感受器 压力感受器 渴感中枢 下丘脑 视上核、室旁核 渗透压感受器23 3. 醛固酮 醛固酮 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 Na + K + 水盐重吸收 系统血容量 血管紧张 素转换酶 （10 肽） 血管紧 张素I 血管紧 张
8、素II （14 肽） （8 肽） 肾素 血管紧张素原 + + 缩血管作用 血压升高 + + 肾小管对NaCl 和水的重吸收 + + 肾动脉压 致密斑钠负荷 交感神经兴奋 有效循环血量 + ADH分泌 集合管对水 的重吸收 + -24 4. 心房钠尿肽(ANP) 血管舒张 利钠、利尿 肾素分泌 醛固酮分泌 交感神经兴奋 水盐摄入 心房扩张，血容量， 血Na + ，Ang 25 水、钠代谢紊乱 类型 脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 水过多 低渗性水过多（水中毒） 高渗性水过多（盐中毒） 等渗性水过多（水肿） 体液容量 渗透压 血钠浓度 高钠血症 低钠血症26 二、脱水(dehydrati
9、on) 定义 各种原因引起的体液容量明显减少的状态 分类 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 定义 原因和机制 对机体的影响 防治的病理生理学基础27 （一）高渗性脱水(hypertonic dehydration) 定义： 失水失Na + 血清Na + 浓度 150mmol/L 血浆渗透压 310mmol/L 细胞外液、内液均减少， 以细胞内为主（细胞脱水） 正常范围 血钠浓度130150mmol/L 血浆渗透压280310mmol/L28 下丘脑 神经垂体 1. 原因 水源断绝 饮水困难 渴感障碍 经肾丢失：尿崩症、渗透性利尿 经消化道丢失：严重呕吐、腹泻 （尤其婴幼儿腹泻） 经皮肤丢失：
10、大汗 经呼吸道丢失：代谢性酸中毒 (1) 摄入不足 (2) 丢失过多 ADH29 2. 对机体的影响 失水失Na + 尿少比重高 ADH 肾重吸收 ECF量 脉速, BP 血容量 ECF渗透压 脱水热 皮肤蒸发 口渴 渴感中枢 嗜睡, 昏迷 细胞脱水 CNS功能障碍 醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多 血Na + 血浆渗透压30 体液变动方向 高渗性脱水的主要发病环节 细 胞 内 液 组 织 间 液 血 浆 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少 饮水 肾小管 重吸收水 不容易发生休克31 脱水热 因皮肤蒸发水分减少，兼之细胞脱水，导致机 体散热障碍，引起体温上升 原因 汗腺细胞脱水 汗腺分泌散热
11、 血容量皮肤散热 脑细胞脱水 体温调节障碍 不是发热32 高渗性脱水 代偿 损伤 高渗性脱水早期，代偿反应： 口渴，饮水 ADH，尿量 醛固酮，尿钠 水分向细胞外转移 细胞外液得到补充 渗透压趋向正常 严重高渗性脱水，功能代谢障碍 脑细胞脱水、脑出血CNS功能障碍 汗腺细胞脱水脱水热 血容量外周循环衰竭33 3. 防治的病理生理学基础 防治原发病，去除病因 补水为主，补钠为辅以5葡萄糖溶液为主 适当补充一定量的含钠溶液 适当补K + 补水为主 补钠为辅 等渗溶液 0.9% NaCl 5% 葡萄糖34 （二）低渗性脱水(hypotonic dehydration) 定义： 失Na + 失水 血清
12、Na + 浓度 130mmol/L 血浆渗透压 280mmol/L 细胞外液减少 正常范围 血钠浓度130150mmol/L 血浆渗透压280310mmol/L35 1. 原因 经皮肤丢失：大汗、烧伤 经消化道丢失：腹泻、呕吐、胃肠吸引 经肾丢失： 钠平衡调节： 多吃多排、少吃少排、不吃不排 （最常见原因） 肾实质性疾病，尿浓缩功能障碍 长期使用排钠利尿剂， 如速尿、利尿酸、噻嗪类等 肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足， 肾排出钠增多 重要条件： 只注意补充水 忽略了补钠36 2. 对机体的影响 失Na + 失水 ECF渗 透压 ECF量 肾重吸收水 ADH 尿量正常 （早期） 水移入 细胞
13、脱水征 组织液 淡漠 嗜睡 脑细胞 水肿 V萎陷、 BP 脉速 尿少、氮质血症 尿Na + 血容量 肾血流量 醛固酮 ADH 血Na + 血渗透压 无渴感37 体液变动方向 低渗性脱水的主要脱水部位 细 胞 内 液 组 织 间 液 血 浆 ECF 对病人的主要威胁 循环衰竭 最易发生休克 饮水 肾小管 重吸收水38 脱水征 因组织液明显减少，临床上出现下列体征： 皮肤弹性减退 眼窝下陷 婴幼儿囟门凹陷39 低渗性脱水 早期 严重脱水 失Na + 失水 ECF渗 透压 早期 严重脱水 血容量 肾重吸收水 ADH 尿量正常 血Na + 血渗透压 无渴感 肾重吸收水 ADH 少尿 渴感中枢 口渴40
14、 低渗性脱水 代偿 损伤 低渗性脱水早期，代偿反应： 口渴中枢抑制，不饮水 ADH ，尿量不减少 醛固酮，尿钠 水分向细胞内转移 ECF渗透压趋向正常 ECF量 严重低渗性脱水，功能代谢障碍 血容量外周循环衰竭 组织间液量脱水征 细胞内液量细胞水肿CNS功能障碍41 3. 防治的病理生理学基础 防治原发病，去除病因 恢复细胞外液容量和渗透压： （注意纠正血钠速度不易过快） 轻、中度补生理盐水 （机体排水量排Na + 量） 重度补少量高渗盐水 （减轻细胞水肿） 防止休克：抗休克处理 等渗或高 渗盐水42 （三）等渗性脱水(isotonic dehydration) 定义： 失水=失Na + 血清
15、Na + 浓度在130150mmol/L 血浆渗透压在280310mmol/L 细胞外液减少，细胞内液无明显变化 正常范围 血钠浓度130150mmol/L 血浆渗透压280310mmol/L43 1. 原因 经消化道丢失：小肠液丢失（肠炎、小肠瘘） 经皮肤丢失：烧伤、创伤 体腔内大量液体潴留：大量胸水、腹水 丢失等渗液44 2. 对机体的影响 口渴： 尿液改变： 休克倾向： 脱水外貌： 晚期、重症出现 ECF量血容量ADH ，醛固酮尿量，尿钠 痢疾患者可能发生哪种类型的脱水？ 介于高渗性脱水与低渗性脱水之间45 病情变迁 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 只补水 不处理 不感蒸发46 3.
16、 防治的病理生理学基础 补充低渗盐水47 病例讨论 42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。 既往史：20岁做过阑尾切除术。 体检：T 38.7 ，脉搏104 次/min BP 115/70 mmHg 腹胀，有压痛和反跳痛。 皮肤和舌干燥，尿量5ml/h 化验：血Na + 152mmol/L Cl - 108mmol/L K + 5.4mmol/L 尿比重1.038 发生何种水、电解质紊乱的可能性大？ 有无水、电解质紊乱的 特征性症状和体征？ 准确判断的依据？ 原发疾病：急性肠梗阻 水钠代谢紊乱：高渗性脱水48 病例讨论 病史： 表现： 化验： 发生何种水、电解质紊乱 的可能性大 有
17、无水、电解质紊乱的特 征性症状和体征 准确判断的依据49 病例讨论 病史： 呕吐，丢失过多 进食？入量减少？ 有发生水、电解质紊乱的可能 皮肤和舌干燥，尿量减少， 心率加快，脱水 Na + 152mmol/L 尿比重1.038 急性肠梗阻 高渗性脱水 表现： 化验： 原发疾病： 水钠代谢紊乱：50 补充低渗盐水 葡萄糖与盐水2:1 轻症：补等渗盐水 重症：补高渗盐水 补充水分为主 适当补钠 治疗 脱水征、休克、尿少、 介于低渗与高渗之间 脱水征、休克、 脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水 热、脑细胞脱水 主要表现 和影响 分泌增加 分泌增加 晚期分泌增加 ALD 分泌增加 晚期分泌增加 分泌增加 ADH 细胞外液等渗 水分无转移 细胞外液丢失为主 细胞外液低渗 水分向细胞内转移 细胞外液丢失为主 细胞外液高渗 水分向细胞外转移 细胞内液丢失为主 发病机理 等渗液丢失 短期内 体液丢失而 单纯补水 水摄入不足或 丢失过多 发病原因 钠水等比丢失 血钠130-150 mmol/L 渗透压280-310 失钠失水 血钠失钠 血钠150mmol/L 渗透压310 特点 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水51 作业 名词解释：病理生理学 高渗性脱水 外周循环衰竭最易出现在那种类型脱水？ 最不易出现在那种类型脱水？ 为什么？
