1、宫腔粘连的诊疗策略,中山大学孙逸仙纪念医院 陈勍 13602826099,宫腔粘连简述,宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病 发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起,1. Jay M.Berman, M.D, FACOG. Intrauterine Adhesions, Semin Reprod Med. 2008; 26:349-355.,宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病 发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及
2、肌层而引起,宫腔粘连的原因,人流、诊刮并发症 胎盘粘连、胎盘植入后遗症 子宫肌瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、开腹剔除。 双子宫矫形手术后遗症 子宫纵隔手术后遗症 结核后遗症 不明原因,人工流产是引起宫腔粘连的主要原因,协和医院妇产科刘春梅的一项研究显示：引起宫腔粘连原因中人工流产术占53.5%,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 方爱华的一项研究显示：人工流产引起的宫腔粘连逐年上升,1.方爱华，人工流产与宫腔粘连，实用妇产科杂志，2007， vol(23)，No 7, 391-393. 2. 刘春梅. 宫腔粘连综合征62例临床分析。中国医刊，2007，vol(42), No 3, 40-
3、43.,宫腔粘连的诊断,宫腔粘连的临床表现,特殊的病史 月经减少 闭经 痛经 进行性加剧？ 不孕,宫腔粘连的辅助检查,B超，B超造影HSGMR宫腔镜,宫腔粘连分度分型,轻度 中度 重度,周边型 中央型 混合型,内膜性 肌性 纤维性,中央型粘连,粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。,周围型粘连,周边粘连，宫腔向心缩小,周围型粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。 周围型粘连位于子宫底或子宫侧壁。 位于宫角使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，手术最为困难，危险。,右侧宫角粘连,宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失,中央型与周围型同时存在,混合型粘连,严重的粘连可使宫腔变成“试管状
4、”甚至呈实性。,严重粘连，仅能窥见宫颈管,子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血,这是什么型？,宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。,宫腔粘连的处理,哪些患者需要治疗？ 如何治疗？,处理方式,宫腔扩张器扩宫 “铲状分离器”分离 球囊扩宫 宫腔镜水压扩宫分离 宫腔镜直视下微型剪分离 宫腔镜直视下电切开分离 经腹切开分离 。,宫腔镜的作用,明确诊断 镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离 经操作孔插入专用剪刀剪开粘连 手术宫腔镜电切开粘连,宫腔镜电切开粘连,电切的破坏作用如何预防？,宫腔镜电切热凝固破坏创面内膜损伤 手术中强调切割精准细致减少创面 术后预防重复粘连的方法 术
5、后促进内膜生长,手术后后续治疗,预防再粘连 促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，增加月经量，创造妊娠条件。,预防术后再粘连的方法,屏障介质 宫内节育器（支架）球囊扩张法（COOK、 Foley）生物胶INTERCEED 药物治疗 雌激素 羊膜植入 宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？,interceed,很好。放置23个月，自行溶解。 很贵？1800￥,放置310天 便宜通过分离宫腔壁防粘连,放置Foley导尿管,COOK球囊子宫支架JBUS,2011-08 sFDA,100%硅胶,适用于宫腔手术后,止血,符合宫腔形态 价钱？,产品型号,球囊子宫支架JBUS,JBUS建
6、议使用说明,纵向卷滚球囊至可能最小的直径，然后用无齿钳抓住卷滚球囊的顶端 将带有球囊的钳头通过宫颈管插入宫颈内口上方的宫腔 部分充盈球囊(使用无菌液) ，将球囊留在原位 将球囊充盈至产品标签上标注的最大容积(5/8ML）,手术后应用雌激素的目的,大剂量雌激素促进内膜增殖修复，同时可以防止再粘连补佳乐,建议：手术时取少许内膜检测ER、PR,雌激素的生理作用,对生殖器官的作用 促进卵泡的早期发育 子宫：内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生；子宫血运和平滑肌增生肥大 宫颈：宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分泌增加 对乳腺和第二性征的作用 对代谢的作用 对骨骼的作用 其他：心血管、脑、皮肤等,大剂量（918倍）
7、,用药方案,1、补佳乐 23mg tid po 连续3月后510天加黄体酮 20mg qd im 撤退性出血后 复查宫腔镜 2、补佳乐 23mgtid 21天，后57天加孕激素 3个人工周期 复查宫腔镜,补佳乐序贯周期法,补佳乐: 23mg,tid 21,月经 第1- 5天,补佳乐 孕激素,月经第1-5天开始服补佳乐服补佳乐最后1周加服孕激素,57天停药,停药后3-5天来月经,孕激素1020mg57天,2方案有何区别？,连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较快。 周期用药，优点较多：1、有月经，病人有信心，可以评估内膜增生情况、指导及时调整用药剂量2、内膜周期脱落，有助预防再粘连3、保护乳腺，
8、肝功,剂量过大？ 无需担心！,来源于天然植物：谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣,补佳乐天然雌激素,补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身产生的雌激素极其相似 在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒化和酯化 使得雌激素的口服吸收更容易在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少 溶解性更好、更迅速，吸收更好,补佳乐的化学结构,在雌二醇的17位加上了戊酸 溶解更迅速，吸收更好 在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少,微粒化及酯化的雌二醇,戊酸雌二醇,补佳乐的代谢过程,与人体自身代谢相同、吸收平稳,补佳乐,E2,V,E1,E3,CO2,H2O,+,补佳乐的药代动
9、力学,18位绝经后妇女每天一次服药2mg戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌酮水平,Data on file at Schering AG(Research Report No.A633),血浓度(pg/ml),补佳乐-人体最理想的选择,育龄妇女非孕时，体内生物活性最高的雌激素,体 内 生 物 学 活 性,戊酸雌二醇的药代动力学特性,稳态浓度： 3060 pg/ml,来源：补佳乐说明书,2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平 （对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）,补佳乐最大剂量：18mg/qd,9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平 安全范围内 此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复,连续使用90天，剂量9片以上的补佳乐是安全的 周期性用药更合理 服药前注意检查患者的肝肾功能、子宫内膜情况、乳腺情况,小结,补佳乐用药前后比较,补佳乐用药前后比较,谢谢！,
