1、抑郁症的中药治疗 舒肝解郁胶囊的临床应用,北京大学第六医院 孙洪强,2014-3-16 合肥,1,“它是那样的有潜力，可以拓展我们对于人类的知识，比任何西方心理学都更进一步也许除了荣格的分析疗法。P486 这是关于宇宙的心理学，比此前的任何东西都更强有力、更潜在的具有革命意义它超越了我们在这个唯物的、科学的、现实的世界中所能知道的一切东西。P487,2,中医心理学概述 独特的理论,1. 阴阳学说 阴阳者，天地之道出，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。(黄帝内经素问阴阳应象大论) 阴阳的关系:对情绪的提示 相互对立 相互依存 相互消长 相互转化（物极必反）,3,中医心
2、理学概述 独特的理论,2. 五行学说,Engendering and Restraining Cycle,“木曰曲直”，凡是具有生长、升发、条达舒畅等作用或性质的事物，均归属于木； “火曰炎上”，凡具有温热、升腾作用的事物，均归属于火； “土爰稼穑”，凡具有生化、承载、受纳作用的事物，均归属于土； “金曰从革”，凡具有清洁、肃降、收敛等作用的事物则归属于金； “水曰润下”，凡具有寒凉、滋润、向下运动的事物则归属于水。,4,中医心理学概述 脏腑情志论,情志活动是内脏机能的反应。 人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、思、恐 现代心理学认为情绪的最基本类型有四种:快乐、悲哀、愤怒、恐惧 情志活动的两极性
3、 正常的情志活动有利于脏腑的功能 情志活动对脏腑的反作用 怒伤肝恐伤肾,5,中医心理学概述 脏腑情志论,悲金肺(肃降、收敛、约束） 忧伤、寂寞、忧郁、沮丧、无助、绝望等 恐水肾(寒凉、向下) 紧张、忧心、疑虑、慌乱、警觉等惧怕不安的情绪体验,6,中医心理学概述 脏腑情志论,相互转化规律 金生水：悲伤转化为恐惧。如果人们感到目前和可见到的未来是没有希望和没有安慰，悲伤就能转化为恐惧。恐惧常与不可靠、无信念和失去生活的意义相联系。,7,中医心理学概述 脏腑情志论,相互转化规律 水生木：恐惧转化为怒。当某人在彻底绝望中被挑逗和激起时，恐惧可变为发怒。不要使恐惧的人感到走投无路，不然暴力将接着发生。恐
4、惧与失去理智、不讲道理有联系。极度的恐惧可引起死亡，对死亡的恐惧是极度的恐惧。而给他人造福而自我牺牲者，将得到永恒的生命。,8,中国四省市主要精神障碍的月患病率,Lancet 2009; 373: 204153,器质性不含精神发育迟滞和痴呆,酒依赖为主,9,Twelve-month (12-mo) prevalence of WMH-CIDI/DSM-IV disorders,Mood Disorders,Prevalence,10,Prevalence of 12-month WMH-CIDI/DSM-IV disorders by severity across countries,Ser
5、ious,Moderate,Mild,Proportion of cases,11,中国精神障碍的治疗率,10%,12,中国精神障碍的治疗率,13,躯体症状,精力缺乏,食欲改变,睡眠改变,注意力不集中,精力运动改变,疼痛,情感症状,悲伤,兴趣缺乏,自责感,自杀,易激惹,功能症状,创造力缺乏,动力低下,社交活动减少,人际交往能力受损,孤立,抑郁障碍-三大症状,14,医学难以解释的症状,15,医学难以解释的症状,16,医学难以解释的症状,MUS 常与精神障碍有密切联系,精神障碍,15%,生活质量,美国,美国，躯体化障碍每年所消耗的卫生保健费用大约为2560亿美元,综合医院门诊患者中大约有15%可被
6、定义为MUS，同时具有心理困扰和求助行为,MUS与生活质量较差及卫生保健费用的大幅增加具有独立相关性,17,舒肝解郁胶囊中医组方机制,贯叶金丝桃,刺五加,18,舒肝解郁胶囊处方组成,19,Schrader et al. Int Clin Psychopharmacology 15:61-68,2000,Szegedi, A et al. BMJ 2005;330:503,舒肝解郁胶囊药理机制研究-贯叶金丝桃,20,贯叶金丝桃素作用机制,St. Johns Wort and its Active Principles in Depression and Anxiety Mller WE. 200
7、5,激活非选择性阳离子通道（NSCCs） 激活瞬时受体电位通道（TRP）,升高细胞内Na+浓度,降低转运体的驱动力,非选择性抑制神经递质的再摄取,21,舒肝解郁胶囊处方组成,22,刺五加,药理作用：,增强免疫,神经调节,抗损伤,抗疲劳,抗衰老抗肿瘤,抗辐射,中枢神经双向调节：,刺五加提取物对中枢神经系统有镇静作用，增加大脑皮层的内抑制过程。,刺五加同时改善兴奋过程，其兴奋作用原理不同于苯丙胺类的化合物，不仅毒性低，而且不干扰正常睡眠,23,刺五加作用机制,通过影响可溶性N-甲基马来酰胺敏感因子（NSF）附着蛋白及其受体，促进囊泡转运、释放，增加突触间隙神经递质水平,1.Nishibe S, e
8、t al. Chem Pharmaceutical Bull 1990;38:17631765 2.Fujikawa T, et al. Phytother Res 2002;16:474478 3.Rhim YT, et al. J Ethnopharmacol 2007;114:3843,促进囊泡转运、递质的释放,24,作用靶点,非选择性阳离子通道瞬时受体电位通道,可溶性NSF附着蛋白及受体（SNAREs）,作用机理,通过作用于TRP离子通道，增加胞内Na+浓度，降低胞内外Na+梯度，抑制突触前膜递质转运体再摄取神经递质，使突触间隙神经递质浓度升高,通过影响可溶性NSF附着蛋白及其受体，促
9、进囊泡转运、释放，增加突触间隙神经递质水平,舒肝解郁胶囊作用机理,双重机制提升突触间隙递质水平,25,两药协同作用，提高血药浓度,刺五加能显著提高金丝桃素（贯叶金丝桃活性成分）的血药浓度,贯叶金丝桃可大大延长 异嗪皮啶（刺五加活性成分）在体内的保留时间,26,舒肝解郁胶囊的神经营养及保护作用,27,舒肝解郁胶囊促进神经递质释放,28,舒肝解郁胶囊提高突触素的表达水平,改善神经递质释放的异常,29,舒肝解郁胶囊成分绿原酸 诱导突触素的磷酸化,调控突触囊泡的转运，促进神经递质释放,30,舒肝解郁胶囊有效成分绿原酸 诱导突触素上游激酶的磷酸化,31,舒肝解郁胶囊有效成分（如：绿原酸） 激活与突触素活
10、性相关的信号通路,32,Synapsin ,Synapsin ,BDNF等重要蛋白转录,Ca2+,NGF, BDNF, etc.,Synapsin ,舒肝解郁胶囊促进囊泡释放神经递质释放,舒肝解郁胶囊有效成分通过激活多条信号通路诱导突触素（Synapsin )活化，提高突触囊泡转运的效率，促进神经递质的释放，提高突触间隙神经递质含量，从而改善抑郁症症状。同时，通过诱导cAMP反应元件结合蛋白（CREB）磷酸化，促进与神经保护、突触重塑相关的重要蛋白表达，改善抑郁症患者神经元受损情况。,33,喜怒忧思悲恐惊,情志所伤,肝失疏泄 气机失调,肝郁脾虚 生化乏源,食少纳呆 疲乏无力,失眠心悸 紧张焦虑
11、,兴趣下降 性欲下降,心肾不交,情绪反常 急躁易怒,清心安神,补肾益精,健脾安神,舒肝解郁,肝气郁结,两药合用 ，一主一辅 ，补泻同用 ，标本同治！,舒肝解郁胶囊中医作用机制,34,舒肝解郁胶囊临床研究,35,试验目的,评价舒肝解郁胶囊与氟西汀（20mg/日）对照治疗轻、中度抑郁症的疗效与安全性。,设计方法,随机、双盲、双模拟、平行、对照、多中心临床试验,受试者,年龄18-65岁符合CCMD-3诊断为抑郁发作,轻中度抑郁症（ HAMD17分为17-28 ）,、期临床试验,36,用药方案,治疗组每日2次口服1440mg舒肝解郁胶囊，共6周,对照组每日1次口服氟西汀20mg，共6周。,评估指标,主
12、要疗效指标：HAMD17评价，HAMD17量表减分率判定疗效,次要疗效指标：HAMA评分以及CGI-I和CGI-S评分。,、期临床试验,37,舒肝解郁治疗轻中度抑郁疗效显著，与氟西汀相当,、期临床研究结果,*有效率：HAMD17减分率50% 治愈率： HAMD17 7分,38,中医验证增补临床,试验目的,评价舒肝解郁胶囊与安慰剂对照治疗轻、中度抑郁症（肝郁脾虚证）的疗效与安全性。,设计方法,随机、双盲、平行、对照的多中心临床试验,年龄18-65岁符合CCMD-3诊断为抑郁发作,轻中度抑郁症 HAMD17为17-28,符合中医辨证属肝郁脾虚，且基线中医证候量化评分11分,受试者,39,补充临床试
13、验-中医验证方案,中医验证增补临床,用药方案,治疗组每日2次口服1440mg舒肝解郁胶囊，共6周,对照组每日2次口服1440mg安慰剂，共6周。,评估指标,主要疗效指标：HAMD17评价，HAMD17量表减分率判定疗效,次要疗效指标：中医证候疗效评分、HAMA评分以及CGI评分。,40,增补临床研究结果,舒肝解郁治疗轻中度抑郁疗效显著，优于安慰剂,41,临床研究结果,两组间比较 P 0.05；*与基线相比，P 0.01,舒肝解郁快速显著改善中医“郁病”症状,42,上市前临床研究结果显示：,舒肝解郁胶囊具有良好的安全耐受性,43,结论A,舒肝解郁胶囊组疗效与氟西汀相当，无显著差异。安全性显著优于
14、对照组。,结论B,舒肝解郁胶囊的抗抑郁疗效优于安慰剂，安全性与安慰剂相当。,舒肝解郁胶囊临床研究总结,44,舒肝解郁胶囊治疗抑郁系统评价,四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室/成都康弘药业集团股份有限公司,文献筛选过程,45,试验组均为口服舒肝解郁胶囊720mg bid6周,四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室/成都康弘药业集团股份有限公司,舒肝解郁胶囊治疗抑郁系统评价,46,四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室/成都康弘药业集团股份有限公司,舒肝解郁胶囊治疗抑郁系统评价,47,在常规应用某些西药（如：文拉法辛、帕罗西汀）的基础上，联合应用舒肝解郁胶囊：,四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室/成都康弘药业集团股份有限公司,舒肝解郁胶囊治疗抑郁系统评价,48,四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室/成都康弘药业集团股份有限公司,黛力新是氟哌噻吨美+美利曲辛,舒肝解郁胶囊治疗抑郁系统评价,49,舒肝解郁胶囊的临床优势,50,总 结,首个被SFDA批准治疗轻中度抑郁的中药新药,国家处方发明专利药,疗效确切，安全性好、性价比高,民族的就是世界的！,51,谢谢！,52,
