1、KDIGO:慢性肾脏病评估和管理指南,江苏省人民医院 老年肾科 裴小华,KDIGO CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.,主要内容,第一章 慢性肾脏病的定义及分期 第二章 CKD进展的定义、判定和预测 第三章 CKD进展及并发症的管理 第四章 CKD其他情况的管理 第五章 专科医生和照护模式,第一章 慢性肾脏病的定义及分期,1.1 慢性肾脏病（CKD）的定义,1.1.1: 肾脏结构或功能异常，持续超过3个月(未分级)CKD诊断标准（以下情况持续存在，超过3个月） 肾损伤的标志 白蛋白尿 30 mg/24小时 尿沉渣异常 (如血
2、尿, 红细胞管型等) 电解质异常、其他由于肾小管病变导致的异常 肾脏病病史 影像学提示结构异常 肾移植病史 GFR下降 GFR 60 ml/min/1.73 m2,1.2 CKD分期,1.2.1: 建议CKD分期应根据病因（cause）、GFR分期（GFR category）及白蛋白尿水平进行分期（albuminuria category）(CGA)(1B) 1.2.2: 病因：根据系统性/全身性疾病，及组织解剖学 上的证据(未分级),1.2.3 GFR 分期 (未分级),1.2.4 蛋白尿水平(未分级),1.3 CKD预后判断,1.3.1: CKD预后与以下因素明确相关 (未分级) 1) C
3、KD的病因2) GFR分期3) 白蛋白尿水平4) 其他危险因素及共患病,1.3.2-1.3.3 CKD患者风险评估表,1.4 CKD 评估,1.4.1 慢性的判定 1.4.1.1: 如果患者GFR 60 mL/min/1.73 m2 或者存在肾损伤的指标, 应回顾既往病史和相关检查来判断CKD持续时间(未分级) 如果（异常）持续 3 个月, CKD可以明确 如果（异常）持续 3 个月，或不确定，则不能立即诊断CKD。患者可能是CKD，也可能是急性肾脏病，包括急性肾损伤，或二者同时存在。需进行相关检查的复查,1.4.2 病因的判断 1.4.2.1: 根据临床资料：病史、体格检查、实验室检查、影像
4、学、病理学来判定肾脏病的病因 (未分级) 1.4.3 GFR的评估 1.4.3.1: 初步评估肾功能时，推荐使用血清肌酐和GFR估算公式 (1A) 1.4.3.2: 某些特殊情况，建议使用其他指标，如血清胱抑素C或清除率进一步明确 (2B) 1.4.3.3: 推荐临床工作者 (1B): 不仅依赖血清肌酐水平，请使用基于血清肌酐的GFR估算公式评估GFR（eGFRcreat） 需清楚eGFRcreat可能不够准确 1.4.3.4: 推荐临床实验室应 (1B): 根据国际标准对血清肌酐的测定进行校正 除了血清肌酐水平，还应报告eGFRcreat 根据 2009 CKD-EPI肌酐公式报告eGFR。
5、如果有公式比2009 CKD-EPI肌酐公式更加准确，可以使用,1.4.3.5: 如果eGFRcreat在45-59ml/min/1.73m2, 无肾损伤指标，建议使用血清胱抑素C来确定是否存在CKD (2C) 如果eGFRcys也60 mL/min/1.73 m2, 尚不能确诊CKD 1.4.3.6: 如果可以测定血清胱抑素C，建议医疗专业人士(2C): 使用基于血清胱抑素C的GFR估算公式评估GFR（eGFRcys），而不仅是依赖血清胱抑素C水平 需清楚eGFRcys可能不够准确 1.4.3.7: 推荐临床实验室应 (1B): 根据国际标准对血清胱抑素C的测定进行校正 除了血清胱抑素C水平
6、，报告eGFRcys 根据特定公式估算eGFRcys 根据 2012 CKD-EPI胱抑素C公式报告eGFR。如果有公式比2012 CKD-EPI胱抑素C公式更加准确，可以使用 1.4.3.8: 如果需要获得更加准确的GFR值，建议根据外源性标志物的清除率来估算GFR。比如捐肾者，肾毒性药物的剂量调整 (2B),1.4.4 白蛋白尿的评估 1.4.4.1: 在蛋白尿的检测中，建议采取以下方法 (2B): 1) 尿白蛋白/肌酐比值(ACR) 2) 尿蛋白/肌酐比值 (PCR) 3) 自动化的试纸条法检测总蛋白 4) 人工法检测总蛋白 1.4.4.2: 建议临床实验室报告ACR和PCR，而不仅是报
7、告尿白蛋白浓度和蛋白尿浓度。随机尿即可 (1B) 1.4.4.2.1: 不建议实验室再使用微量白蛋白尿这个词(未分级) 1.4.4.3: 临床工作者应清楚可能影响白蛋白尿测定结果的情况(未分级) : 如果试纸条法蛋白尿阳性，可使用尿蛋白/肌酐比值进一步确认 使用次日清晨的随机尿检，如ACR30 mg/g (ACR3mg/mmol) 可明确存在白蛋白尿 如果要求更加准确的白蛋白尿或总蛋白尿，可定时留尿，测定尿白蛋白的排泄率或尿总蛋白的排泄率 1.4.4.4: 如果可能存在明显的非白蛋白尿，应测定特殊的尿蛋白，如-1微球蛋白，单克隆的重链或轻链蛋白，本周氏蛋白等(未分级),第二章 CKD进展的定义
8、、判定和预测,2.1 CKD 进展的定义及判定,2.1.1: CKD患者至少每年评估1次GFR和尿白蛋白。如果存在危险因 素或在重要治疗决定之前，应更加频繁(未分级) 2.1.2: 应明确GFR较小的波动是常见的，不必认为是进展的信号(未分级) 2.1.3: 定义CKD进展需基于以下情况(未分级) : GFR水平下降到下一个分期 (90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, 15)，或者较基线水平下降超过25% 快速进展：eGFR以每年5 ml/min/1.73 m2的速度下降 2.1.4: 如果存在CKD进展情况，应回顾目前管理情况，检查有无可逆的因素，并向专科医生咨询
9、(未分级),2.2 CKD进展的预测因素,2.2.1: 明确影响CKD进展及预后的影响因素，包括病因、GFR水平、白蛋白尿水平、年龄、性别、种族、血压的升高、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管病史、肾毒性药物的暴露及其他 (未分级),第三章 CKD进展及并发症的管理,3.1 延缓CKD进展,3.1.1: 降压目标值及药物使用应遵循个体化：根据年龄、并存的心血管疾病、其他共患病、CKD进展的风险分层、是否存在视网膜病变（CKD患者合并糖尿病者），以及对治疗方案的耐受/接受程度 （未分级） 3.1.2: 在给CKD患者处方降压药物期间，应常规询问（在使用药物后）有无体位性头昏/眩晕，检查有无体位
10、性低血压 （未分级）,3.1 延缓CKD进展,3.1.3: 为老年CKD患者降压时，在严格控制血压的同时，应尽量做到个体化。此时，需结合患者年龄、共患病及其他现有治疗方案，逐渐加强治疗强度。治疗过程中，需密切观察降压治疗可能引起的不良反应，包括电解质紊乱、肾功能的急剧恶化、直立性低血压和药物自身副作用 （未分级）,3.1.4-3.1.5 不同白蛋白尿水平，血压控制目标,3.1.6: 对于糖尿病合并CKD患者，如ACR在30300 mg/24小时水平，建议使用ARB或ACE-I (2D) 3.1.7: 对于糖尿病或非糖尿病合并CKD患者，如ACR300 mg/24小时水平，推荐使用ARB或ACE
11、-I (1B) 3.1.8: 目前还没有充分的证据，推荐联合使用ACE-I和ARB延缓CKD的进展 （未分级） 3.1.9-3.1.11: 儿童CKD方面，仍建议使用ARB或ACE-I，无须参考蛋白尿水平 (2D),CKD和AKI风险 3.1.12: 推荐应将所有CKD患者视为AKI的危险人群 (1A) 3.1.12.1: 对于CKD患者，可详细参考 KDIGO AKI 指南，尤其在使用可能增加AKI风险的措施时(未分级) 蛋白质的摄入 3.1.13: 建议低蛋白饮食。如GFR 1.3g/kg/day) (2C) 血糖的控制 3.1.15: 推荐HbA1c 控制在7.0% (53 mmol/m
12、ol) 以下，以延缓糖尿病微血管病变的进展，包括糖尿病肾病(1A) 3.1.16: 推荐对于HbA1c已经小于7.0%的患者不要进一步强化，以避免低血糖的风险 (1B) 3.1.17: 如果存在合并症、寿命有限、低血糖风险，建议HbA1c的靶目标值可以高于7.0% (53 mmol/mol)(2C),盐的摄入 3.1.19: 推荐钠的摄入2 g/d（相当于食盐5g），除非禁忌(1C) 高尿酸 3.1.20: 目前还没有充分的证据支持使用药物降低CKD患者的尿酸浓度可以延缓CKD的进展，不管这些患者有没有高尿酸血症的症状(未分级) 生活方式 3.1.21: 推荐CKD患者运动（目标：每周5次，每
13、次至少30分钟），以取得健康的体重(BMI 20-25, 各国不同), 戒烟 (1B) 其他膳食建议 3.1.22: 推荐CKD患者进行专业的饮食指导，包括食盐、磷、钾和蛋白等 (1B),3.2 肾功能不全的并发症,CKD贫血的定义和判定 3.2.1: 诊断标准：15岁的儿童和成人CKD患者，男性 Hb 60 mL/min/1.73 m2（G1-2期）即应开始检测GFR 30-59 mL/min/1.73 m2（G3期）至少每年1次GFR 30 mL/min/1.73 m2（G4-5期）至少每年2次 详细情况见KDIGO 贫血指南,3.3 CKD 代谢骨病,3.3.1: 当GFR 45 mL/
14、min/1.73 m2（G3b期），推荐检测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸盐活性，至少1次 (1C) 3.3.2: 建议：对于 eGFR 60 mL/min/1.73 m2患者，不必常规进行骨密度检查，因为信息可能误导或者没有帮助 (2B) CKD-MBD的治疗 3.3.3:对于GFR 60 mL/min/1.73 m2患者,建议血磷水平控制在当地实验室正常范围(2C) 3.3.4: 对于GFR 60 mL/min/1.73 m2，还未导入透析的患者,最佳的PTH水平还不清楚。如果iPTH超过正常范围上限，需检测血磷、血钙和维生素D，以明确是否存在高磷、低钙和维生素D缺乏(2C) 维生素D的补充
15、和双磷酸盐的使用 3.3.5: 建议：不必常规补充维生素D，除非存在缺乏的证据。否则，将抑制未导入透析患者的PTH水平(2B) 3.3.6: 建议：对GFR 30 mL/min/1.73 m2患者，不要处方双磷酸盐 (2B),3.4 酸中毒,3.4.1:如CKD患者的碳酸氢根22 (32) mmol/L, 除非有禁忌症(2B),4.1 CKD 和CVD,4.1.1: 推荐：将所有CKD患者视为CVD的危险人群(1A) 4.1.2: 如果CKD患者存在动脉粥样硬化的危险，推荐使用降脂治疗，需包括他汀 (1A) 4.1.3: 对于患有CKD的缺血性心脏病的患者而言，应与没有CKD的缺血性心脏病患者
16、接受一样的治疗 (1A) 4.1.4: 对于CKD患者，同时存在动脉粥样风险事件可能时，建议使用抗血小板药物，除非有增加出血的风险。此时应权衡出血风险与抗血小板治疗给心血管带来益处。(2B) 4.1.5: 对于CKD合并CVD患者，应跟当地具有心血管高危人群一样，去调整可控因素，且目标值一样 (2A) 4.1.6: 对于CKD合并心衰患者，应跟没有CKD的心衰患者接受相同的治疗。并且CKD合并心衰患者应该经常评估eGFR和血钾浓度，尤其是心功能恶化者 (2A),第四章 CKD的其他情况 CVD、处方量、患者安全、感染、住院、介入检查,4.2 CKD患者的心血管方面检查,(BNP/NT-proB
17、NP) 4.2.1: 推荐：对于GFR 60 mL/min/1.73 m2患者，检测BNP/NT-proBNP，以备心衰程度及容量负荷的评估 (1B) Troponins（肌钙蛋白） 4.2.2: 推荐：对于GFR 60 mL/min/1.73 m2患者，检测troponins 以备ACS的诊断 (1B)非侵入性检查 4.2.3: 如存在胸痛时，应行相关检查明确有无心脏或其他疾病 (1B) 4.2.4: 建议临床工作者应了解非侵入性心脏检查的局限性，如运动平板心电图、核素显像、心超 (2B),4.3 CKD 和外周动脉疾病,4.3.1: 推荐CKD患者常规检查外周动脉，并考虑再血管化(1A)
18、4.3.2: 建议CKD合并糖尿病患者，常规得到足科医师的评估 (2A),4.4 CKD患者的用药管理和安全,4.4.1: 应根据GFR水平给CKD患者用药。如果需要精确药量，估算GFR尚缺乏精度(unreliable)，应直接测定GFR(1A) 4.4.2: 对于GFR 60 ml/min/1.73 m2 的患者，如果存在急性发病和/或低血容量，使用经肾排泄、潜在肾毒性的药物时，如RAAS阻断剂（包括ACEI、ARB、醛固酮抑制剂、肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDS、二甲双胍、锂制剂和地高辛，应间断、临时使用 (1C) 4.4.3: 避免给CKD病人使用OTC药物和草药(1C) 4.4.4:
19、 GFR 45 ml/min/1.73 m2患者可以继续使用二甲双胍GFR 3044 ml/min/1.73 m2患者使用二甲双胍时需加强观察（慎用） GFR 30 ml/min/1.73 m2患者应停止使用(1C) 4.4.5: 所有使用潜在肾毒性药物，如锂制剂和钙调磷酸酶抑制剂时，均应常规测定GFR，并监测药物浓度 (1A) 4.4.6: CKD患者可以接受其他治疗，如针对肿瘤的治疗。需要提醒的是，应根据GFR水平，调整细胞毒药物的剂量 (未分级),4.5 影像学检查,4.5.1: 对比剂可能引起肾功能的急性损伤的风险和其带来的诊断价值和治疗效果，应仔细权衡 (未分级) 放射性对比剂的推荐
20、 4.5.2: 对于GFR 60 mL/min/1.73 m2 的所有患者，需择期行血管内含碘放射性对比剂者，推荐遵循以下 KDIGO AKI指南： 避免高渗造影剂 (1B) 使用最少的剂量 (未分级) 在造影前后停用潜在肾毒性药物 (1C) 在造影前、中、后充分水化(1A) 造影4896 小时后，再次测定GFR(1C)肠道准备 GFR 60 mL/min/1.73 m2患者或磷酸盐肾病高危人群，不应口服磷酸盐，包括肠道准备中含磷成分(1A),4.6 CKD 和感染、AKI、住院、死亡的风险,CKD 和感染风险 4.6.1: 推荐所有CKD患者每年接种流感疫苗，除非有禁忌症(1B) 4.6.2
21、: 推荐所有eGFR 30 mL/min/1.73 m2患者及肺炎高危人群(肾病综合征、糖尿病、接受免疫抑制剂) 应接种肺炎疫苗，除非有禁忌症 (1B) 4.6.3: 推荐所有已经接种过肺炎疫苗的CKD患者5年内应再次接种(1B) 4.6.4: 推荐所有CKD进展高危人群及 GFR 30 mL/min/1.73 m2患者接种乙肝疫苗，并进行相应的血清学检查确认接种成功 (1B) CKD 和AKI风险 4.6.6: 应视所有CKD患者为AKI高风险人群 (1A) 4.6.7:详细参考KDIGO AKI指南 (未分级) CKD和住院、死亡的风险 4.6.8:CKD疾病的管理中应强化社区的管理，从而
22、减少住院率(未分级) 4.6.9: 为了减少CKD患者的再住院率及死亡率，应加强共患病，尤其是心血管病的管理 (未分级),第五章 专科医生和照护模式,5.1 专科医生,5.1.1: 以下情况需咨询专科医生(1B): 急性肾损伤或GFR的快速下降 GFR 20个/高倍视野，且无法解释 CKD合并高血压的治疗 (4种降压药) 血钾持续性异常 反复发作或多发性肾结石 遗传性肾脏病5.1.2: 每年GFR下降10-20%以上的CKD进展患者应定期咨询专科医生，为RRT做准备 (1A),5.2 CKD进展患者的照护,5.2.1: 建议CKD进展患者接受多学科的照护 (2B) 5.2.2: 多学科团队应包
23、括膳食指导、健康教育、RRT、移植、血管通路、伦理、心理和社会的照护 (未分级),5.4 综合保守治疗的架构和程序,5.4.1: 不接受RRT的患者可以选择保守疗法，但需接受全面的管理 (未分级) 5.4.2: 所有CKD患者的管理者应能提供全面的计划，包括临终关怀 (未分级) 5.4.3: 从周围人和家庭得到临终关怀 (未分级) 5.4.4: 综合保守治疗的管理应包括症状、疼痛、心理、精神和人文方面的照顾。这些项目不仅针对即将逝世的患者，也针对患者家属(未分级),5.3 RRT的时机,5.3.1: GFR 5-10 ml/min/1.73 m2或者存在以下情况中的一种： 出现肾衰的症状或体征 (浆膜炎, 酸或电解质异常) 无法控制的容量负荷、血压 膳食干预后营养状态仍持续恶化的 认知障碍 (2B) 5.3.2: 如活体供者出现GFR20 ml/min/1.73 m2，有证据提示CKD进展，6-12个月内无法逆转(未分级),小结,CKD定义：肾脏结构或功能异常，持续超过3月 CKD的CGA分期及危险评估 CKD的GFR估算 CKD进展的定义：GFR下降一个层次，或超过基线25%，或5ml/min/年 CKD的血压、血糖、膳食、运动及并发症等的管理,感谢聆听,
