1、第七章 慢性非传染性疾病管理,本章内容,第一节 慢性病概述 第二节 慢性病的三级预防 第三节 慢性病的筛查 第四节 慢性病的防控管理,第一节 慢性病概述,一、慢性病的概念,1987年，美国慢性病委员会首次提出，具有以下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。 1患病时间是长期的； 2病后常留下功能障碍； 3疾病的原因常可引起不可逆的病理改变； 4因病情不同，需要不同的医疗处理； 5因病情差异需要不同的康复训练。,通常所说的慢性病主要指心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等导致高发病率、高死亡率和高致残率的慢性非传染性流行病，因此又称为慢性非传染性疾病（chronic non-communicable d
2、iseases）。,慢性非传染性疾病,Chronic disease,其他各种器官的慢 性、不可逆性损害,心脑血管疾病 高血压、冠心病,慢性肝肾疾病： 肝硬化,心理异常和精神病： 抑郁症,恶性肿瘤,代谢性疾病： 糖尿病,慢性呼吸系统疾病： 慢性支气管炎,与急性传染病比较，慢性病具有以下特点：,二、慢性病的危害（掌握）,我国每天约20000人死于营养不平衡导致的慢病，占全部死亡的70%以上。慢病的发展趋势非常严峻，十年中，糖尿病患病率上升了305%，高血压上升了176%，脑血管病上升了106%，冠心病、肿瘤上升了60%。将各种因素、各种慢病不完全统计，至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。,发病
3、率 高,致残率 高,死亡率 高,疾病负担 重,1564岁成年人慢性患病率高达52%，死亡已占30%，50岁以上人群慢性病患病率达110%（因为部分人患有2种以上的慢性病）。,2004年10月，国务院，中国居民营养与健康状况,患病率为18.8% 现患人数 1.6亿,肥胖率为7.1%，现患人数6000多万，超重为2亿,患病率2.6% 现患人数2000多万,高 血 压,糖 尿 病,肥 胖,患病率为18.6%，现患人数达1.6亿,血 脂异常,（1）慢性病的危害患病率高,2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）,六类地区血脂异常患病率（%）,血脂异常应引起高度重视 血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因
4、素 我国成人血脂异常患病人数 1.6 亿，总患病率为 18.6%， 其中高胆固醇血症、高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率分别为 2.9%、11.9% 和 7.4%。,当一个城市或国家60岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的10%,或者65岁以上人口达到或超过总人口数的7%,人口老龄化,行为生活方式,环境,如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。,工业化和城市化，生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。,慢性病上升的主要原因,肥胖,低体重,营养不良 免疫力低,心脑血管疾病,高血压,心脑血管疾病,糖尿病,呼吸
5、系统,循环 系统,消化 系统,恶性肿瘤,膳食失衡,缺乏锻炼,烟草、酒,危险因素与慢病的关系,以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。 2001年对我国 30 个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。,慢性病多为终身性疾病，预后差， 并常伴有严重并发症及残疾， 使存活者的生命质量大大降低。,（2）慢性病的危害致残率高,视 网 膜 病 变,神 经 病 变,糖尿病并发症,30%-40%,60%-70%,90%,40%-50%,70%-80%,10年,20年,1
6、0年,15年,5年,10%严重损失 2%失明,15年后,心脑血管疾病：心脏病、脑卒中 肿瘤 呼吸系统疾病 糖尿病,慢性病,世界卫生组织 2005年10月 预防慢性病，一项重要的投资,（3）慢性病的危害死亡率高,慢性病对全球健康的威胁,（4）慢性病的危害疾病负担重,1997年美国糖尿病的直接费用（医疗支出）和间接支出（误工、劳动力损失）是951亿美元，而2002年用在糖尿病这上面直接和间接的支出是1320亿，而且还在继续上升，到2020年的时候，用于糖尿病的支出会增加到1920亿美元。2009年世界卫生报告显示，慢病导致了45.9%的全球疾病负担，而中国已达到60%以上，慢性非传染疾病是今后我国
7、居民主要疾病负担。,国际慢病负担情况,占国家的卫生总费用得64%，大约是6200亿。,2005年 直接经济负担 （慢病治疗）,门诊费用 60%. 住院费用 71%. 药店零售药品 61%.,2005年 间接经济负担,劳动力的短期失能 1322亿，占整个损失的62%。 劳动力的长期失能 占慢病负担的71%。 早死 5343亿，占了整个早死导致死亡的60%。 社会支持和照顾 543.74亿，占所有社会支持和照顾的62% 。,占国家的间接经济负担的64%，大约是8570亿。,我国慢病负担情况,1993,2005,2009,3.5334万亿元,18.3868万亿元,34.0507万亿元,GDP,GDP
8、增速,卫生总费用增速,每年增长9%左右,卫生总费用11.3%，医疗费用12.9%。,GDP,GDP,GDP,经济收入增长与慢病增长状况,1慢性病的时间分布 近50年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比例不断增加。慢性病人数不断增加，患病率高居不下。 2慢性病的地区分布 慢性病发病与地理环境存在一定关系。 3慢性病的人群分布 城市和农村的男性慢性病患病率均低于女性，城市居民慢性病患病率是农村居民的2倍。患病率随年龄组的增加而上升。 4慢性病的构成 我国居民患病率前五位的慢性病依次为高血压、心脏病、胃炎、类关节炎和慢性支气管炎。,三、慢性病的流行病学特征（掌握）,5、慢性病自然史的阶段划分,无危险
9、阶段,危险因素出现,致病因素出现,劳动力丧失,体征出现,疾病征兆出现,临床干预,预防干预,全球慢性病预防控制目标,在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率 从科学的角度讲，这是可以实现的。,第二节 慢性病的三级预防,病因 预防,临床 前期 预防,临床 预防,芬兰北卡心血管病预防项目芬兰北卡：1970s, 人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Ku
10、opio地区为对照）,慢性非传染性疾病可预防性证据,1972-1997年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。,我国慢性病预防控制成功案例,大庆糖尿病预防控制案例将1986年在大庆糖尿病调查诊断的577例糖耐量低减者(IGT)随机分为1个对照组和3个干预组 对照组: (IGT者能够从电视及有关宣传手册得到糖尿病防治知识，医生在基线调查和以后的随访中未鼓励他们控制饮食和增加体力活动 ) 干预组: 单纯饮食干预 ( 健康教育和医生鼓励他们根据中国人饮食标准限制饮食摄入 ) 单纯运动干预 ( 健康教育和鼓励根据工作性质和身
11、体健康的具体情况适当增加体力活动，但增加的活动量要多于每日1-2个运动单位 ) 膳食 + 运动干预组 ( 鼓励 IGT 者向饮食干预组那样控制饮食，向运动干预组那样增加体力活动 )。,经过6年随访干预研究，取得了有效减少糖尿病发病的效果，证明了控制饮食和/或增加锻炼的病因预防措施，可以有效预防糖尿病。 与对照组相比，单纯饮食控制、单纯增加锻炼、饮食控制 + 增加锻炼3个干预组的6年累计发病率显著降低。,中国30万人群9年脑卒中干预队列研究,1992年-2000年在脑卒中高发城市北京、上海、长沙3个市区约30万人群中开展社区综合性预防研究 3个城市分别选择两个不相邻且有可比性的社区人群，每个社区
12、约有5万人口。 其中一个社区为干预社区，另一个作为对照社区。3个城市合计总样本人群292.948人，干预社区139.243人，对照社区153.705人。 经过9年的人群干预,证明了在人群中开展经常性的健康教育和健康促进活动，同时实施积极控制高血压为主的干预措施，可明显降低脑卒中的发病率。,干预措施 在干预社区, 35岁人群中筛查高血压和糖尿病患者并定期随访、指导和管理，提高患者的治疗率和疾病控制率。 在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其中以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方式,有效预防的效果开展加强干预9年来，干预社区
13、脑卒中发病率男性下降51.5% ，女性下降52.7%；同期对照社区男女分别下降 7.3% 和15.7% ，干预组的效果显著高于对照组。,一、一级预防,又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。,高危策略（high risk strategy）-高危人群的重点预防,全人群策略（population strategy）-全人群的普遍预防,双向策略（two pronged strategy),无病防病特异性和非特异性的疾病预防。,一级预防的主要手段：,健康促进（health promotion）通过创造促进健康的环境，使人群避免或减少慢性病危险因素的暴露
14、，改变机体的易感性。途径：健康教育、自我保健、环境保护、优生优育,健康保护（health protection） 对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊保护措施，避免疾病的发生。途径：劳动保护、戒烟戒酒、控制饮食,一级预防的目的和具体内容,保护环境 改善居住条件,针对危险因素进行健康教育和干预,中老年精神心理卫生指导,适度体力运动 控制超重,普及科学营养膳食,认识和收集慢性病危险因素,开展中老年保健和妇幼保健,消除危险因素,预防疾病 促进健康,二、二级预防,又称发病前期的预防，在临床前期，为了阻止或延缓疾病的发展而采用的措施，目的是阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程度和防止并发症的
15、发生。,二级预防的基本策略,三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）,向群众宣传慢性病防治知识和有病早治的好处 提高医务人员对慢性病三早的业务水平 开发适宜慢性病筛查的检测技术,三、三级预防,发病期（临床期）的预防，为了减少疾病的危害而采取的措施。目的是防止伤残和促进功能恢复，延长寿命，提高生命质量。,慢性病,三级预防.,住院治疗（临床治疗）,社区家庭康复（康复治疗）,残疾期,一级预防,二级预防,健康促进健康教育 合理营养 良好行为方式 婚姻性教育 保护环境 适度体育运动 定期体检,特殊保护预防接种 培养习惯 改进环境 避免职业伤害 预防伤害 特殊营养,早期发现 早期诊断 早期治疗 （早期隔离）
16、（早期报告） 病例发现 筛查 特殊体检治疗疾病 避免蔓延 避免并发症 缩短残疾期,防止病残积极治疗 遏止疾病恶化 避免并发症 恢复丧失功能 力争残而不废 限制残疾 避免死亡,终末期照顾 康复治疗 残疾就业 长期照顾 心理康复 生理康复 社区康复,三级预防,第三节 慢病病的筛查,一、慢性病的筛查 1、筛查的概念(screening)“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人，同可能无病的人区分开来”-1951年美国慢性病委员会 筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查,外表健康人群OR 接受筛检试验人群,筛检试验,定 期 再 筛 查,各种诊断方法,患病或具有危险因素,治疗性干预,定
17、期再筛查,（假阴性）,（假阳性）,未患病或不具危险因素,阴性者（未患 某种疾病的人）,2、筛检的目的,早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流行 病学监测,原则,3,所筛查的疾病在无症状期诊治效果更好,可大大减少发病率和死亡率(子宫颈刮片-宫颈癌),1,本地区危害较大的疾病,4,尽可能采用廉价无创检查方法,且快速、简便、安全、经济及真实可靠。,2,高危人群为重点进行筛查(比如肝癌),3、筛查的原则（掌握）,4、筛检的方法与技术,（1）根据筛检对象的范围分 整群筛检 (mass screening)选择性筛检 (selective s
18、creening) （2）根据筛检项目的数量分单项筛检 (single screening)多项筛检( multinomial screening) （3）根据筛检的目的分 治疗性筛检 (therapeutic screening)预防性筛检 (preventive screening),二、慢性病筛查的主要内容,个人健康史 体格检查测量血压测量身高体重皮肤检查乳腺检查睾丸检查直肠检查 实验室检查,筛查,三、周期性的健康检查,内容（项目）固定 针对性不强 总体效益并不理想,推荐,1.冠心病 2.脑血管疾病 3.高血压 4.胆固醇血症 5.肝癌 6.直肠结肠癌 7.肺结核 8.糖尿病 9.吸烟
19、10.体力活动不够,体检,周期性的健康检查 运用格式化的健康检查 表格，由医务工作者针对 就诊者的不同年龄、性别、 存在的主要卫生问题或健康 危险因素等进行的个 体化的健康检查。,周期性健康体检的内容,4064岁年龄组的主要死亡原因是心脏病、肺癌、脑血管病、乳腺癌、肠癌、阻塞性肺部疾病，重点检查与此相关项目。 65岁以上老年人的主要死亡原因是心脏病、脑血管病、阻塞性肺病、流感肺炎、肺癌、肠癌等。,异常结果的处理原则,1.提供包括生物、心理和社会适应能力方面的全面咨询和支持。,5、实施临床预防项目,4、分发健康教育资料，使人群了解筛查意义、必要性和重要性,2、根据需要和可能选择进一步的筛查，特别
20、是实验室和仪器检查。,四、异常结果的处理原则,WHO预防和控制慢性非传染性疾病的全球战略中，明确了慢性病防控战略目标： 总目标：减少过早死亡和改善生活质量 具体目标： 绘制慢性病的现况流行图，分析社会、经济等影响因素，为政策、规划、立法等提供依据 减少个人和人群的慢性病危险因素的暴露水平 制定成本效益好的慢性病干预措施，加强慢性病患者保健,第四节 慢性病的防控管理,慢性病连续性预防保健模式,慢性病防治结合模式,慢性病的防控管理,慢性病监测 慢性病危险因素干预 慢性病高危人群管理 慢性病病人管理,一、慢性病监测（掌握）,是评价人群健康水平、确定慢性病预防控制优先领域、制定政策和评价干预措施效果的
21、重要基础。包括 慢性病危险因素监测 行为危险因素、身体测量和生化指标、社会决定因素 慢性病发病或患病监测 发病登记、患病监测 死因监测等 各级各类医院和基层医疗卫生机构均为死因监测工作的责任报告单位,主要慢性病的共同危险因素,二、慢性病危险因素干预,慢性病危险因素干预： 培养健康生活方式 烟草控制 合理膳食 身体活动促进 减少有害饮酒,三、慢性病高危人群管理,（一）高危个体的发现发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即 超重且中心性肥胖者 （BMI24kg/m2且腰围男性90cm，女性85cm）； 正常高值血压者 （SBP：130139mmHg或DBP:8589mmHg）；
22、血脂异常者 （血总胆固醇TC边缘升高5.18mmol/L(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高2.26mmol/L(200mg/dl)）； 空腹血糖受损者 （空腹血浆葡萄糖范围：6.17.0mmol/L或110126mg/dl）。 正在吸烟者,（二）高风险人群的健康管理加强高风险人群的健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，可防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者。具体包括： 动态监测危险因素指标变化 生活方式自我调整和强化干预 控制其他并存的疾病或危险,四、慢性病病人管理,早发现 通过健康教育和健康促进，提高居民慢性病早发现意识 通过各种途径筛查和早期
23、诊断 随访 形式：门诊随访、家庭随访、集体随访 自我管理支持,谢谢!,华东沿海各省及西北、华北等省、市、自治区较高，而中南、西南各省、市自治区较低； 上海市和江苏省的癌症发病率和死亡率为最高，贵州和云南省最低。 肺癌高发区：云南宣威、个旧； 食管癌在北方较多，河南林县； 肝癌以华东、华南(尤以江苏、两广)等沿海地区较高发，江苏启东，浙江海宁； 胃癌在东北、华中、西北和华东地区某些省市较高发，辽宁庄河，山东临朐，福建长乐，河北赞皇；,我国慢性病的地区分布图,女性子宫颈癌死亡率最高的是山西省，其次为江西和陕西，最低的是上海市；乳腺癌则以上海市为最高，西藏为最低。 鼻咽癌：广东省 脑卒中：死亡率从南到北逐渐上升，从东向西逐渐下降，城市高于农村，城区高于郊区。 心血管疾病：患病率南方低于北方，农村低于城市。,
