1、电子胎心监护,胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：认为它可降低新生儿发病率和死亡率反对者：认为它可明显增加剖宫产率,前 言,胎心监护发展胎心率生理学胎心监护分类胎心率曲线,本讲内容,1906年 ：Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG）记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿ECG； 1950S末和1960S早期：世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎儿ECG 1969年：FHRM制造成功 1971-1972年：举行国际FHRM研讨会，统一术语、标准,电子胎心监护,Von Winkels 胎儿宫内窘迫（criteria of f
2、etal distress）标准（1893）心动过速 Tachycardia (FHR160bpm）心动过缓 Bradycardia (FHR120bpm）胎心不规律 Irregularity of FHR羊水粪染 Passage of meconium in vertex presentation胎动明显改变 Gross alteration of fetal movementData from Freeman RK, Garite JJ. Fetal heart rate monitoring . 2nd ed . Philadelphia: Williams 1991,足月胎儿平均胎心基
3、线率140bpm 健康胎儿在140bpm上下20bpm波动 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率,1,胎心监护曲线,发现胎儿宫内窘迫 （Fetal Distress）,目 的,基线是否正常（120-160bpm）有无胎动后FHR加速 有无宫缩时（后）FHR下降分析各种（减速）类型 分析FHR基本变异类型结论（结合临床）,临床上怎么判断？,产前胎儿监护的管理,一、要继续观察的征象：在监护中出现下述征象之一者, 便应作为继续观察的对象，有条件的单位建议行全产程监护。 产程初期出现早期减速。 胎心率
4、基线波动在160或110120bpm左右。 易发生仰卧位低血压综合征者。 轻度变化减速中偶见迟发减速。 迟发减速时而可见, 但改变体位或吸氧后即消失。 宫缩过强或过频时出现迟发减速, 宫缩缓解时迟发减速消失者。 变化减速较多的出现者。 羊水黄色。,产时监护图型的分析方法,（Baseline FHR）1、定义：指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，亦称胎心率基线 2、分类：正常（normocardia）：120-160bpm过速（Tachycardia）：160bpm，历时10分钟过缓（Bradycardia）：120bpm，历时10分钟,1,胎 心 基 线 率,FHR过速的临
5、床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm,FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm 一般无不良后果100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘 迫麻醉及药物母体低温先心病（3）诊
6、断胎儿宫内窘迫：120bpm，逐渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上,胎心基线变异 摆动幅度：指胎心率上下摆动波的高度，以bpm表示；摆动幅度变动范围正常为1025bpm 摆动频率：指计算1分钟内波动的次数，正常为6次。,4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,1、加速：FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速,2、减速：主要指伴随宫缩而出现
7、的短暂性FHR减慢（1）早期减速（ED) 定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度50bpm，时间短 持续少于15秒，恢复快。,原 因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升 流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降,临床意义：仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大6cm左右一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期考虑窘迫,晚期减速（LD）：, 定 义：胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时
8、间差多在3060秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。, 原 因：（胎盘功能不正常）宫缩强 低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 、迷走N刺激 FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧、心肌缺氧 FHR下降, 临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期严重宫缩正常+LD频发+基线过缓严重宫缩正常+LD频发+变异消失严重宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,变异减速（VD）：,定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，一旦出现VD，下降迅速且下降幅度大（70bp
9、m），持续时间长短不一，恢复也迅速。特点： 减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,原 因 ：主要是脐带受压兴奋迷走神经所致,临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,正弦型：,波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅小者5-15bpm振幅大者30-50bpm同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢神经控制紊乱）,定义： 在没有宫缩, 也没有其它外界负刺激情况下, 对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录, 就是无刺激试验(Non Stress
10、Test , NST)。 实施方法 安定情绪, 待血压至平稳。 监护室要安静, 孕妇取斜坡卧位。 确定胎心音位置，固定多普勒探头。 将宫缩探头固定在易于记录胎动的儿臀部。 让孕妇拿着记录胎的手动按钮, 并教会在感到胎动时立即手指按一下按钮。 连续记录20分钟一单位。如20分钟内无胎动, 再延长20分钟监护时间。,无刺激试验,胎心率基线在120160bpm。胎心率基线细变异(LTV)振幅614bpm。 周期在3cpm以上。有伴随胎动之加速出现, 上升振幅15bpm, 持续时间15秒。 连续出现有胎动和加速的觉醒期, 以及没有胎动和加速的睡眠期, 此二期相似2040分钟为周期反复交替, 即醒睡周期
11、明显。 偶见伴随胎动的变异减速外, 通常不出现减速现象。,NST健康胎儿监护图型的特点,反应型(reactive pattern)在20分钟的记录时间内, 胎心率基线为120160bpm, 细变异振幅在6bpm以上, 伴随胎动的胎心率有效加速2次。 无反应型(non-reactive pattern) 至少监护记录40分钟以上才能进行无应型的判断。没有出现胎动, 或有胎动无加速。混合型(combined pattern) 伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准。 正弦型(sinusoidal pattern) 在无胎动反应的基础上, 基线率保持在正常范围内规律摆动, 其振幅变化一般在510bpm
12、, 周期在25cpm, 短变异消失。,NST分型标准,反应型表示胎儿胎盘功能良好。 无反应型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下，需进一步检查确定。 混合型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下；也可能胎儿宫内状况良好。 正弦型是胎儿严重缺氧的表现,可以发生胎儿贫血或Rh因子引起的胎儿有核红细胞增多症等。,NST分型的临床意义,分数 指标 0分 1分 2分 合计 基线(bpm) 160 振幅变异 20胎动时胎心 15 上升时间(秒)胎动时胎心率 15 的改变(bpm) 或减速胎动次数 0 12 3合 计,NST的评分法,810分(Vigorous) 胎心率宫缩图被评为8分以上, 一般是伴随胎
13、动的加速表现活跃, 相当于反应型, 说明胎儿良好, 故有人称之为“胎儿健壮”。此图型提示一周内多无危险, 可一周后复查。7 分(normal) 这是相当于无反应型向反应型改变的一种情况, 可能是由于伴随胎动的加速次数少, 或在第一个20分钟内无胎动, 6分(compromised) CTG被评为6分以下时,就要予以重视及处理。此组孕妇应反复行NST, 并用B超检查胎盘钙化、羊水量及胎水呼吸样运动的情况等, 特别注意其恶化趋势。如果行催产素应激试验要特别小心。这相当于NST无反应型。有人称之为胎儿“遭损害” 组,NST与胎儿管理,4. 5分(warnimg) 监护图被评为5分是较严重的“警告”界
14、线。对这一组孕妇, 不宜单纯为了宫缩刺激试验而轻易发动宫缩, 直接剖宫产亦为良策。 5. 4分(danger) 4分以下的病例少见, 但甚严重, 故称为“危险”组。一般认为, 一旦确诊此种情况, 胎儿多在2428小时内死亡, 应急行剖宫产。,NST与胎儿管理,NST无反应型,定义：催产素应激试验(oxytocin Challenge Test, OCT)是用催产素人为地促发子宫收缩, 借以观察胎心率变化, 进而推测胎盘机能状况的试验。 注意事项 必须住院进行, 并有急救胎儿窘迫的准备。 一旦发生过强宫缩, 立刻降低滴速或停药。 发生连续迟发减速, 试验即告停止, 以免损害胎儿。 备有氧气及宫缩
15、抑制剂等。,催产素应激试验,阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范之内, 连续监护40分钟以上未见迟发减速, 一般也无明显早期减速及变化减速发生。阳性：迟发减速连续出现, 一般规定至少连续三次宫缩均出现, 或多发重度变异减速。 可疑：出现散发性迟发减速或散发性变化减速, 或频发早期减速。 过强刺激：宫缩频发(宫缩间隔小于2分钟), 或宫缩持续时间大于90秒, 并出现迟发减速或变化减速。,OCT判断标准,产时监护就是观察胎儿对宫缩的反应, 可称为宫缩刺激试验(Contraction Stress Test, CST), 宫缩刺激试验的判断指标及标准, 与催产素应激试验基本相同。,宫缩刺激试验,病例
16、分析,病例一,孕妇王艳，23岁，经产妇，孕2产1，2007年足月顺产一次。2010-12-1急诊入院。主诉：停经34+4周，左下腹阵痛半天，阴道流血1小时。,病史,平时月经规律，末次月经2010-4-3，预产期2011-1-10。未规律产检。12-01晨起出现左下腹痛，阵发性，伴肛门坠胀，无阴道流血、流液，胎动好。于当地医院就诊行B超检查提示胎盘后异常回声，约96x80mm，行电子胎心监护提示反应型，考虑胎盘早剥，,建议转上级医院就诊。患者签字回家。腹痛逐渐加重，为持续性，阵发性加重，约20时出现阴道流血，急诊来院。,入院后检查：,生命体征平稳，血压：133/93mmHg 急诊B超检查提示：胎
17、盘厚30mm，胎盘后见不均质光团约13x14cm，胎盘下缘液性弱回声。 行胎监检查提示宫缩压力波动于20-40mmHg，反应型。,第一张胎监放大后显示,入院处理,考虑胎盘早剥 行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查后，未等结果。 紧急行子宫下段剖宫产术。,处理,术中见：血性羊水，量约800ml，胎儿娩出评分1分钟10分，5分钟评10分。 胎盘娩出后检查：胎盘见血块压迹，约占胎盘面积1/2，术中出血约400ml，给予输新鲜血浆200ml，同型红细胞悬液2单位。 术后血常规示：HGB86g/L，术后恢复良好。,明确诊断：,1、孕2产2，妊娠34+4周，LOA，剖宫产； 2、胎盘早剥IIIa型； 3、早
18、产； 4、早产新生儿（男） 。,病例二,孕妇吴碧文，30岁，初产妇，孕1产0。2010-12-23急诊入院。主诉：停经39+1周，阴道少量流血伴下腹隐痛9小时。,病史,平时月经欠规律，周期37-38天，末次月经2010-03-22，孕期在我院规律产检，行早孕B超核实预产期为2010-12-29。12-20在我院产检行B超检查提示：羊水指数135mm，胎盘前壁，后31mm，分级2+级。,胎心监测,提示宫缩压力持续波动于20-30mmHg，胎心基线140-150次/分。腹痛逐渐加重，给予复查胎监提示宫缩压力波动于30-40mmHg，基线140-150次/分，反应型。 考虑胎盘早剥可能。,入院时胎监
19、,处理,急诊行子宫下段剖宫产术。 术中见羊水血性，胎儿娩出评分评分1分钟9分，5分钟评10分。胎盘见血块压迹，约占胎盘面积1/3，术中出血约200ml。 术后诊断：胎盘早剥II度 。,病例三,孕妇黄惠芝，22岁，初产妇，孕1产0。2010-12-22入院。 主诉：停经42+5周，要求入院待产。 病史：平时月经规律，末次月经2010-03-01，预产期2010-12-08，孕期在我院规律产检，无异常。,入院检查与处理,B超检查提示羊水指数124mm，胎盘III级，生物物理评分7分（胎动扣一分）。孕妇及家属坚决要求阴道试产，查骨盆条件好，胎监反应型，给予普贝生促宫颈成熟。诱发宫缩后行胎监OCT检查提示频发晚期减速。,入院时胎监,OCT实验,处理,急诊在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术。 术中提示羊水清亮，手术顺利，新生儿出生评分1分钟9分，5分钟评10分。明确诊断：胎儿窘迫、过期妊娠。,谢谢！,
