1、多达一的临床应用,ASCOT研究提出 氨氯地平联合阿托伐他汀的联合方案,欧洲最大的高血压研究 ASCOT研究,2003年,Peter S Sever, et al.Lancet 2003; 361: 114958.,氨氯地平联合阿托伐他汀： 2009 ESH指南更新明确推荐降压/降脂组合,高血压患者胆固醇管理临床指导建议专家组. 中华内科杂志010;48(2):186-190 Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,仅供内部使用,多达一产品说明书,2009年，多达一登陆中国,多达一，循证证据覆盖不同高血压人群,一级预防,
2、二级预防,TOGETHER,CUSP,GEMINI-AALA 亚组,ASCOT,CRUCIAL,GEMINI-AALA,AVALON,RESPOND,CAPABLE,JEWEL,2010中国高血压防治指南明确推荐 氨氯地平和阿托伐他汀的单片复方即多达一,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志2011;39(7):579-616,高血压+高胆固醇,性别：男 年龄：56岁 危险因素：吸烟；肥胖；家族史 血压：144/100mmHg; 血脂：TG 3.5mmol/L TC 7.21mmol/L LDL 3.65mmol/L HDL 0.82mmol/L 诊断：高血压病2级、血脂异常 处方：多
3、达一 (5/10mg) QD,病例一,3个月后复查,病例一,多达一 5/10mg QD,Mmol/L,血脂检测,血压,144/100 mmHg,130/80 mmHg,=,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,荟萃分析： 同时降压降胆固醇，更多降低CVD事件,1+12,美国医保数据库数据： 多达一，显著提高依从性,Patel BV, et al. Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681
4、,CARPE研究：在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者(N=4,730)，随访6个月。,多达一,氨氯地平 + 阿托伐他汀,氨氯地平 +其它他汀,其它CCB +阿托伐他汀,其它CCB +其它他汀,(N=795),(N=735),(N=1,163),(N=652),(N=1,358),67.7%*,49.9%,40.4%,46.9%,37.4%,依从患者的比例 (%),0,20,40,60,80,*与其他组相比 P0.0001,高血压患者+高胆固醇 应用多达一的理由,抗动脉粥样硬化,+,降压,降胆固醇,病例一,一片药，管两病，患者很满意,高血压+危险因素,性别：男
5、 年龄：35岁 危险因素：吸烟10年；喝酒；家族史；平日 运动减少 血压：150/100mmHg; 血脂：TG 2.12mmol/L TC 4.2mmol/L LDL-C 2.3mmol/L HDL-C 1.78mmol/L 诊断：高血压病2级 处方：多达一 (5/10mg) QD,病例二,吸烟,家族史,男性,体力 活动不足,血脂异常,病例二,患者情况总结,肥胖,虽血脂不高，但合并多重心血管危险因素， 心血管风险较高应尽早启动他汀治疗,高血压患者容易遭遇“危险因素围身”,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,AJH 2000;13:3S10
6、S CONSIDER,1RF,2RF,3RF,美国，Framingham研究， 高血压合并危险因素的患者超过80%,中国，2009年CONSIDER研究， 高血压合并危险因素的患者近98%,高血压合并危险因素的患者是动粥高危人群,危险因素各个击破，效果欠佳,AS,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,AS,心血管事件,他汀： 不仅降低LDL-C，还通过其他途径抗AS,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.,ASCOT-LLA：高血压合并至少3个危险因素患者 降压基础上联合他汀，更多降低心脑血管事件
7、,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-1158,主要终点事件累积发生率 (%),降压药 阿托伐他汀,降压药安慰剂,36%,P=0.0005,3.0,1.9,脑卒中累积发生率 (%),降压药 阿托伐他汀,降压药 安慰剂,27%,P=0.0236,2.4,1.7,冠心病,脑卒中,伴随着患者LDL-C从基线时的132mg/dl (3.44mmol/L)降到实验结束时的89mg/dl (2.32mmol/L)，心血管终点事件取得显著获益。,心血管高危患者，不论血脂高低，启动他汀治疗 2007欧洲高血压指南,思考: 胆固醇值不是启动他汀治疗的扳机点,ASCOT,
8、HPS,欧洲高血压指南,CTT荟萃分析,加拿大高血压指南,。,胆固醇值不是 是否启动他汀治疗的扳机点,高血压+危险因素 应用多达一的理由,病例二,+,解痉；舒张血管 改善缺血；抗AS,抗AS,强化抗AS，更多心血管获益,高血压+IMT增厚,男性，76岁 血压170/100mmHg，高血压20年， 个人史：无烟酒不良嗜好 家族史：无家族性高血压病史 体检：体型偏胖 血脂：TG1.64mmol/L TC7.01mmol/L LDL 5.12mmol/L HDL1.08mmol/L 颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，颈动脉内中膜厚度(IMT）1.8mm，左侧最大斑块0.6cm*0.3cm，右侧
9、0.7cm*0.2cm,病例三,复诊,病例三,4周,6周,半年,血 压,170/100 mmHg,130/80 mmHg,IMT,中膜厚度：1.8mm 1.6mm 左侧斑块：0.60.3 0.50.3 右侧斑块：0.70.2 0.70.1,血脂变化,氨氯地平通过多种途径抗AS,抑制SMC 迁移增生,调节ECM代谢,抗脂质氧化,改善动脉内膜结构重塑,保护 内皮细胞,促进NO释放,氨氯地平 抗AS机制,CAMELOT亚组NORMALISE 研究: 氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS),Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigat
10、ors. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 (n=49),依那普利 (n=40),络活喜 (n=47),P0.001,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积百分比的改变(%),P=0.02,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,所有随机化的患者 (n=274),0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂 (n=95),依那普利 (n=88),络活喜 (n=91),粥样斑块体积百分比的改变 (%),P=0.001,P=0.08,P=0.31,0.5%,0.8%,1.3%,2.3%,0.8%,0.2%,基线血压 均值的患者 (n=136),
11、阿托伐他汀 抗动脉粥样硬化证据最全面,ASAP (2001)ATROCAP (2002)ARBITER (2002),冠状动脉,GAIN (2001)ESTABLISH (2004)REVERSAL (2004) TWINS (2009),一致性证实阿托伐他汀能稳定、逆转动脉粥样硬化斑块。,颈 动 脉,他汀,阿托伐他汀的抗AS 作用源于独特的多效性,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.,活性代谢产物 对HMG-CoA还原酶抑制活性与母化合物相等,半衰期更长(20-30h) 可直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成 更强抗氧化能力,立普妥独
12、特的取代基，和药效基团共同作用 生成独特的羟基化活性代谢产物，他汀中独有,高血压患者+IMT增厚 应用多达一的理由,+,解痉；舒张血管； 改善缺血；抗AS,抗AS,强化抗AS，更多心脑血管获益,病例三,性别：女 年龄：61岁 危险因素：高血压家族史；肥胖 血压：150/80mmHg; 血脂：未测 诊断：高血压 处方：多达一 5mg/10mg QD,老年ISH患者,病例四,ISH是老年高血压患者的常见类型,55-60岁,年龄与血压关系模式图,The American Journal of Medicine 2008;121(3):179,中国超过50% 的老年高血压患者为ISH55岁组：52.7
13、%65岁组：62.4%75岁组：69.0%,单纯收缩压升高、脉压增大，是老年高血压患者的心血管独立危险因素,单纯收缩压升高、脉压增大 老年高血压患者的心血管独立危险因素,JNC7：50岁以上人群，收缩压140 mm Hg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。ESC/ESH(2007)：老年高血压患者脉压水平为新的独立的危险因素。,ISH与动脉粥样硬化紧密相关,The American Journal of Medicine 2008;121(3):179,SHEP研究： 近50%ISH患者存在外周血管亚临床AS,Stroke. 1995;26:1319-1324.,匹兹堡大学医疗中心222例I
14、SH患者年龄60岁,43%合并亚临床AS,与NISH患者相比， ISH患者的冠脉动脉病变更为严重,刘承云 等. 中华老年医学杂志 2007;26(4):270,87例老年高血压患者（平均年龄69.5岁），其中ISH患者54例， 用多层螺旋CT（MSCT）评估冠状动脉钙化积分（CAC）。,ISH患者,NISH患者,ISH患者,NISH患者,冠脉钙化CAC积分,冠脉狭窄 (%),P0.05,P0.05,AVALON-AWC结果： 氨氯地平联合阿托伐他汀更有效改善动脉顺应性,Cohn et al., Am. J. Hypertens., 2009; 22:137-144,安慰剂,AML,ATO,AM
15、L+ATO,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,*,动脉顺应性平均改变,(mL/mmHg,x100),*p0.05 vs. 所有其他治疗组,多中心，随机，开放研究，入选668名高血压合并血脂异常的患者 研究分4个治疗组， 阿托伐他汀+氨氯地平； 氨氯地平+安慰剂； 阿托伐他汀+安慰剂；安慰剂对照。 AWC 评估：每4周评估动脉壁顺应性 主要终点：8周双盲期结束后，治疗组C2小动脉顺应性改变 次要终点：长期（28周）联合服药结束后，对C1,C2 （大、小动脉顺应性）的影响,老年ISH患者 应用多达一的理由,氨氯地平： 持久、平稳控制血压,阿托伐他汀： 改善大动脉弹性，降低脉压,+,协
16、同抗动脉粥样硬化,病例四,高血压+轻度冠脉狭窄,性别：男 年龄：58岁 危险因素：吸烟； 血压：150/80mmHg; 血脂：未测 MDCT：冠脉轻度狭窄 诊断：高血压 冠状动脉粥样硬化 处方：多达一 5/10mg BID,病例五,性别：男 年龄：41岁 危险因素：吸烟； 血压：150/80mmHg; 血脂：LDL-C 1.7mmol/L MDCT：LAD中段50%狭窄 诊断：高血压 冠心病 心绞痛 处方：多达一 5/10mg BID,高血压+中度冠脉狭窄,病例六,冠脉狭窄基础上， 容易发生冠脉痉挛、心肌一过性缺血,ACS 猝死,无症状严重闭塞过程,症状性心肌缺血(心绞痛) 无症状性心肌缺血(
17、SMI),Evyan Jawad, and Rohit Arora, Dis Mon 2008;54:671-689,狭窄动脉容易发生痉挛的可能原因： 内皮功能异常,European Heart Journal (1997) 18, 1853-1859,ACE =血管紧张素转换酶；Ach=乙酰胆碱，ADP=二磷酸腺苷， Bk =缓激肽； cAMP/cGMP=环磷酸腺苷； ECE =内皮素转换酶，EDHF =内皮源性超极化因子；ET-l=内皮素-1；5HT=5-羟色胺（5-HT）；L-arg=L-精氨酸；NO =一氧化氮；PGH2 =前列腺素H2；PGl2=环前列腺素l2；TGF=转化生长因子1
18、；Thr=凝血酶；TXA2=凝血噁烷A2； 圆圈代表受体(AT=血管紧张素受体；B = 缓激肽受体；M =毒蕈碱受体；P =嘌呤受体；T=凝血酶受体),SFDA批准了氨氯地平的两项冠心病新适应症 2009.6.26,new,new,PREVENT研究： 氨氯地平5-10mg显著降低多种心血管事件,Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10,安慰剂,氨氯地平5-10mg,31%,P=0.01,(月),(月),(月),(%),(%),(%),35%,P=0.01,P=0.001,43%,主要心血管事件及操作,不稳定心绞痛/充血性心衰,冠脉重建术,血管造影证
19、实的冠心病患者 (已接受冠心病常规治疗) (N=825),造影证实的冠心病,CAMELOT研究： 氨氯地平5-10mg显著降低多种心脑血管事件,造影证实的冠心病,Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217-2226.,2年事件的发生率(),主要心血管 不良事件,冠状动脉 血运重建,因心绞痛住院,基线植入支架 后血运重建,P=0.003,P=0.03,P=0.002,P=0.002,31%,最近通过血管造影术证实为冠心病的患者(N=1318),5-10mg,51%,42%,27%,CAPE研究：氨氯地平5-10mg治疗 显著降低心肌缺血的客观和主观指标,JACC 1994
20、;24(6):1460-1467,一过性心肌缺血事件的平均次数,心绞痛发作次数/周,氨氯地平,安慰剂,氨氯地平,安慰剂,客观指标,主观指标,P=0.025,P=0.0001,基线,治疗10周,多达一优势： 氨氯地平与阿托伐他汀具有潜在的协同作用,Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:2155-63. Mason RP et al. Circulation 2004;109:34-41. Mason RP. Am J Med. 2005 Dec;118 Suppl 12A:54-61.,高血压患者+轻中度冠脉狭窄 应用多达一的
21、理由,冠脉粥样硬化性狭窄,氨氯地平10mg,+,冠脉痉挛、心肌缺血,阿托伐他汀20mg,多达一 更少的药，更多获益,病例五.六,高血压 + 冠心病,黄某，男，61岁 因“反复活动后胸闷1年，加重1周”就诊 既往史：高血压病史，吸烟史 血脂：TC 147 mg/dl HDL-C 47 mg/dl LDL-C 87 mg/dl TG 287 mg/dl 处理：1、预约冠脉CTA检查2、多达一 1# qd 拜阿司匹林 0.1 qd,病例七,冠脉起始如常，右冠优势型。 右冠S1管壁斑块形成，斑块未见钙化。相应管腔轻度狭窄。 左前降支S6-7段斑块形成，斑块内散在钙化，相应管腔重度狭窄。 左第一对角支S
22、9近端管壁斑块，相应管腔中等程度狭窄。 左主干和左旋支动脉未见异常。,病例分享,冠脉CTA结果,诊断：冠心病，不稳定心绞痛，高血压病 治疗方案 1、行前降支支架术 2、药物治疗,拜阿司匹林 0.1 qd 波立维 75mg qd 多达一 1# qd 立普妥 20mg qd 倍他乐克zoK 47.5mg qd,病例分享,诊断与治疗,多达一 5/10,1周后,+ 立普妥 20mg,4周,病例分享,4周复查,氨氯地平5mg，阿托伐他汀30mg,4周后血脂变化,mg/dl,入院,多达一 5/10,高血压+不稳定心绞痛围手术期,男，58岁 主因“发作性胸痛4年”入院 既往史：高血压病史，吸烟史 血压：13
23、0/80mmHg；心率：107次 血脂： TG 1.70 mmol/L，TC 3.93 mmol/L HDL-C 0.82 mmol/L, LDL-C 2.43 mmol/L 处理：1、预约介入手术2、多达一 1# qd 拜阿司匹林 0.1 qd倍他乐克 150mg/d,病例分享,多达一,1周后,介入手术 + 立普妥40mg,4周,病例分享,4周复查,氨氯地平5mg，阿托伐他汀50mg,4周后血脂变化,mmol/L,入院,多达一 5mg/10mg,多达一，直击疾病本质,（抗AS的重要一环）,（通过多种机制抗AS， 拥有充分研究证据),+,降压,他汀,更本质、更全面抗AS,发生 靶器官损害,进展至临床事件,出现 动脉粥样硬化,早期 危险因素,高血压+高血脂,所有高血压患者的基础用药,高血压+危险因素 高血压+靶器官损害（IMT蛋白尿） 老年ISH患者 高血压+冠心病（5/10 ,BID）,多达一：高血压管理的“百搭武器”,1+1=2,1+1=一,1+12,
