广州粤穗社会工作事务所以人为本 助人自助 服务社群 共建和谐2016.9 修订XXXX 街家庭综合服务中心咨询个案建档表服务日期： 姓名 性 别 年 龄职业 联系电话 所属居委服务对象基本资料住址住所 自购房屋 租房 单位房/工厂宿舍 其他（请注明）： 居住状态只与配偶同住 只与子女同住（子女数： ） 与配偶、子女同住 与父母同住 与配偶、子女及父母同住 与配偶、子女、父母兄弟姐妹同住 其他（请注明）： 婚姻状况未婚 已婚无子女 已婚有未成年子女 已婚有成年子女 离婚 丧偶 其它 身体健康状况健康状况：很好 较好 一般 较差 很差 说明 患有疾病：高血压 糖尿病 高血脂 骨质疏松 心脑血管 其他 行动能力：强 较强 一般 较差 很差 说明_自我照顾能力：很好 较好 一般 较差 很差 说明_如果是残障人士，请填：残疾种类: 残疾等级 经济状况无收入 有收入（收入来源： ，每月收入： ）支出 （衣 食 住 医疗 ）已有的社会救助医疗救助 教育救助 住房救助 临时救助最低生活保障救助 其它 家庭/社区支援及网络广州粤穗社会工作事务所以人为本 助人自助 服务社群 共建和谐2016.9 修订社工签署： 填表日期： 主任签署： 填表日期： 本表格所收集的资料只用作本中心提供有关服务之用，资料保密处理。服务对象需求及咨询事项社工跟进计划主任意见
