1、序号年龄诊断 手术 麻醉方法可能的诊疗失误心跳骤停出现时间心跳骤停的可能原因复苏方法及结果病史摘要 精彩分析（选摘）妇产科心跳骤停病例一览表1 37 妊月，子宫破裂,膀胱破裂并发羊水栓塞，DIC剖宫产子宫切除膀胱修补气管插管全麻缩宫素引产不当；初期以子痫诊治；早去漏诊羊水栓塞；输血不足（出血4000,输血仅600） ；DIC 晚期误用肝素手术后约约 10 小时羊水栓塞，DIC，休克；严重贫血，无血原；并发肺水肿、肾衰CPR；母子双亡产妇子宫破裂,膀胱破裂合并 DIC 抢救一例（ http:/ 118/74mmHg，心率 75bpm,SpO2 正常。L23 间隙穿刺，头向置管。局麻药：1.6%利
2、多卡因0.25%的卡因（不含肾上腺素） 。试验量 3ml，5 分钟后测麻醉平面上达 T11，血压脉搏无变化。追加上述局麻药 6ml，静注地塞米松 5mg。5 分钟后麻醉平面到达 T9，血压 105/65mmHg。15 分钟的时候，血压降到95/50mmHg，心率 78bpm，静注麻黄碱 10mg，测血压为 120/78mmHg，心率 87bpm。接着，血压升为140/100mmHg，心率 100bpm 妇产科医生开始手术。尔后心率加快至 140bpm，并有头痛、视物模糊和胸闷，立即测量血压为 160/120mmHg，随后血压上升至 200/140mmHg，心率 160bpm。产妇出现烦躁，此时
3、距注射麻黄碱后约 15min，同时分娩出一女婴，女婴情况良好，产妇出血量约 300ml 左右。胎儿娩出后，产妇血压即剧降，并心跳骤停（当心跳骤停后才作 ECG 监测，ECG 示心电静止，偶尔出现一两个自主心律） 。紧急气管插管，心脏胸外按压，静注肾上腺素共 3mg，阿托品 1mg，以及利多卡因、碳酸氢钠等药物，持续心脏按压 30 分钟，始终未能建立自主循环，双瞳散大，无对光反射，遂放弃抢救。由于条件所限，当血压异常升高时，没有药物控制血压的进一步升高，也没有及时监测心电图。我问及该麻醉科医生，产妇有没有什么特殊病史，比如抑郁症，该医生说不清楚。我让该医生做个调查。几天后，她告诉我，病人家属否认
4、有既往病史，而左邻右舍说法也不一致，有的说死者患有心脏病，有的说死者患有精神病。据此，我推测，死者可能长期服用单胺氧化酶抑制剂。术中使用麻黄碱后引起恶性高血压，导致心血管意外。网友Xhbqt：此例产妇的死亡原因，第一，不是局麻药中毒；第二，该麻醉科医生也没有用错药。因为，当她使用麻黄碱后血压剧烈升高，另一位充当巡回护士的麻醉医生当场就验看了药物安瓿，证实没有差错。我之所以怀疑此产妇术前可能服用单胺氧化酶抑制剂，一是因为死者生前身边的人认为她有心脏病或精神病。网友Frankluo：1、麻黄素应用、麻醉平面等问题，即使有不妥之处，也不是致死的原因。2、强烈怀疑有嗜铬细胞瘤或术前服用 MAOI 的病
5、史，可见术前详细了解病情之重要。3、术前详细了解病情的重要性怎么强调都不过份。4、麻醉手术中对异常情况的及时发现及处理(哪怕是对症处理)就十分重要了，对威胁生命的严重生命体征异常，必须迅速果断处理下来，可以先不管原因。此例麻醉的不足也在这里。监测不力，抢救延误，终致不治。5、麻醉医生光会打麻醉(把病人麻醉了)不是本事，有无紧急应变能力，能否在危重紧急纷乱时刻快速决断处理，才是本事。4 35 足月孕 CS CSEA 婴儿娩出后,缝子宫时羊水栓塞，DICCPR,肾上腺素，皮质激素；存活剖宫产手术中呼吸心跳骤停一例（http:/ wutongyu提供病例资料：孕足月，因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。术前查
6、体：精神差，突眼，下肢水肿明显，血常规提示轻度贫血，ECG 报告窦性心动过速，偶发室性早搏，前壁心肌缺血。入室血压 130/80mmHg，心率 80 次/分。术前血常规：RBC:2.79*10 12/L ， HB105G/L，PLT129*10 9/L，PT10.9 秒，APTT29.3 秒，TT 9.7 秒，TIB 2.09G/L。ECG：1.窦速 105 次/分，2.偶发室性早搏 3.前壁心肌供血不足。常规腰硬联合麻醉 L23 穿刺，有脑脊液流出时缓慢推入 0.75布比卡因 1ml，翻身平卧后测试麻醉平面在肋缘下，血压、脉搏和 SPO2 正常，面罩给氧下手术顺利进展，胎儿取出 AP 评分
7、9 分。当缝合子宫时病人突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力、紫绀、呼吸心跳停止，立即气管插管，给肾素 1mg 静滴，1mg 气管内滴入，4 分钟左右病人心脏复跳，呼吸在 10 分钟左右恢复至 14 次/分，生命体征平稳，发现病人阴道出血不止，静脉穿刺处发现淤斑，因呼吸缓慢吃力给予可拉明 0.375ivgtt，血压在多巴胺应用后逐渐恢复至 130/80mmHg 左右，同时考虑羊水栓塞即刻静脉给予地塞米松20mg、氢化考的松 200mg，并立即抽外周血化验血常规、PT 全套、3P 试验。生命体征平稳后病人神志不清伴心率快（160 次/ 分） ，呛咳，呼吸吃力状，但 SPO2 自主呼吸下正常
8、。 （后转院到上级医院，曾打电话询问回答病人已清醒，但是还没有稳定。 ）三次血常规：以时间排列：第一次：RBC:1.71 HB64 PLT88 ；第二次：RBC:2.56 HB 95 PLT132(输全血 1000ml)；第三次：RBC:2.72 HB100 PLT112 （转院前）术中 PT14.8 TT11.8 PTT46.8 FIB 0.85 D-D 聚体 阳性 3P 试验两次阳性血气分析：NA 134、 K3.4、TCO2 13、 CA1.11、 HCT0.25、 HB85、 PH7.287、 PCO224.7、 PO2157 、HCO211.8 、BE-15 SO299%。网友 yy
9、xxll22：理当诊断羊水栓塞：1）起病急骤，且有先兆症状 突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力。2）继之出现呼吸循环衰竭，呈现暴发型羊水栓塞之表现。3）全身出血倾向 病人阴道出血不止，静脉穿刺处发现淤斑。4）对比术前凝血机制检查，术中 PT14.8 TT11.8 PTT46.8 FIB 0.85 D-D 聚体 阳性，3P 试验两次阳性 支持 DIC发生继发性纤溶。5）治疗上在积极复苏同时，立刻气管插管保证呼吸支持，抗休克及抗过敏治疗使病情趋于平稳，为患者赢得转院时间。网友wutongyu总结：化验出来诊断 DIC 的三项指标阳性提示最大可疑羊水栓塞引起的呼吸心跳骤停5 38 足月孕 C
10、S子宫全切髂内动脉结扎脊麻布比卡因7.5mg麻醉后观察不仔细，处理不及时麻醉后病情加重，切皮时停跳不明。不能除外脊麻平面过高和/或仰卧低血压综合征CPR,10分钟复跳，母婴均安剖宫产术中突然心跳呼吸骤停（http:/ 40+3 周，阴道见红 3 小时入院。产妇及其夫要求行剖宫产术。9 年前育一子，顺产，否认高血压，心脏病史，本次怀孕因为经济原因未做产前常规保健体检。入院当天下午 16：00 在脊麻下行剖宫产术，麻醉药为布比卡因，剂量7.5mg,腰 2-3 进针 ,麻醉平面为胸 6。患者术前普鲁卡因皮试阴性,麻醉过程无不适反应,心跳呼吸骤停前无明显征灶. 且此后未追加麻醉剂。手术切开皮肤时，病人
11、突然出现心跳呼吸骤停，经气管插管、心肺复苏，急速剖出胎儿，十分钟后心跳复律。心跳呼吸骤停后一面复苏，一面剖宫，而后行子宫全切，双侧髂内动脉结扎止血，术中出血约。术中总输液 5500ml，其中红细胞 15 单位，血浆 1000ml。于 23：20 血压正常转 ICU 监护抢救。至于心肺复苏后的后续复苏,主要维持血压等基础生命体征,并予以大剂量激素应用 ,同时给予甘露醇 ,冰毯,纳络酮,醒脑静应用.术前查 DIC 正常，术后查 DIC 仅 APTT延长约一秒，其余均正常范围内血小板术前正常，术后最底至，未输血小板，但三天后即达此病人已经痊愈出院一个月，出院诊断我们私下考虑麻醉意外网友hzm149：
12、本病例虽然资料不全，但从麻醉、手术及你报道的抢救过程看，我感觉象是发生了全脊麻，导致了心跳呼吸骤停。从发生意外到病人进 ICU，经历了 7 个多小时，这么长时间血压才稳定，也象是全脊麻西门吹血：鉴于本病例的特殊性，还是建议八风不动战友能否邀请实施麻醉的医生参与讨论，这样我们才可以详细的了解病情，现在这样的介绍对于判断为“麻醉意外” 明显证据不足。对于术中发生类似问题的情况是值得我们思考的，也是值得我们其他人借鉴和学习的6 35 足月孕 妊高征轻度CS 硬膜外 3%氯普3,5,5,5(ml)局麻药量过大，观察不细，静脉输液针脱出致抢救药不能及时进入麻醉后立即变症，心跳变慢，皮肤消毒时停跳麻醉平面
13、过高仰卧低血压CPR 30”复跳，阿托品，多巴胺；母婴均安抢救剖宫产硬膜外腔麻醉的心率骤慢至心跳骤停的经过，有无错误？网友法拉利李刚介绍病例：因足临、妊高征（轻度） ，施行剖宫产术；术前心电图及化验单都正常，入室测 BP150/105mmHg，P120 次/分，病人极度紧张，取 L1.2 尾向行硬膜外穿刺顺利成功，常规开放静脉通道（复方氯化钠）后向硬膜外腔注入 3%氯普鲁卡因 3mL，5分钟测出麻醉平面，无脊麻现象又注入 5ML，测平面上达 T10，又缓慢推入 5ML，通知手术者消毒，监护显示BP140/100mmHg，P145 次/ 分，同时手术台左倾，3 分钟后测平面上达 T4，即取头高脚
14、低位 约 10 度，病人立感恶心、未呕吐，随后监护显示心率迅速下降，立刻静推阿托品 0.5mg、多巴胺 5mg（本院没有麻黄碱） ，但发现静脉针未在血管内，液体渗到组织间，急通知护士建立静脉通道，同时摸脉搏约 30 次/分，弱而无力，监护显示脉搏消失，急让手术者通知麻醉科主任入手术间，用听诊器听心音消失，立刻胸外按压， （静脉通道已建立）让护士静推副肾 1mg,同时主任和其他麻醉医师进入手术间，主任用麻醉机面罩给氧，约 30 秒钟心脏复跳，同时监护心电图显偶发室早，心率逐渐上升达 150次/分左右，血压 200/105mmHg，但血压随后又下降到 80/45mmHg，用 5%GNS500ML+
15、多巴胺 100mg+多巴酚丁胺100mg，根据血压调整滴数，同时再建静脉通道快速补液，又静滴 5%小苏打 200ML。心率和血压逐渐平稳，30 分钟后通知手术者可以手术，病人感疼痛，又在硬膜外推入 3%氯普鲁卡因 5mL，手术顺利，剖术一男婴，APgar 评分 8 分，术后病人安返病房，术后随访，无任何并发症，母子安全出院！请教各位老师术中出现错误的地方？ 网友Ysdamz：对本例的点滴剖析： 1、硬膜外腔局麻药的使用量过大，特别是第 3 次的注入考虑不周。 2、上界阻滞平面过广（估计 T4 以上） 。3、存在产妇仰卧低血压综合征因素。 4、发现阻滞平面达 T4,（血压没有叙述？） 。但是广泛
16、交感神经阻滞（估计已经达到颈段）已经存在。立即取头高位 10 度，立随恶心，HR 慢至 30bpm， （仍然没有血压、呼吸和神志方面的资料？） 。可以肯定血压进一步下降可能已达到测不到的地步，延脑受缺氧刺激，心跳停止可以相信。 5、本例心跳停止的处理，相当容易有效（CPR30s 就已恢复） 。除考虑用药过量造成阻滞平面过广（有可能已经达到全脊髓麻醉程度？）因素外，也不宜忽略麻醉完全后“仰卧低血压综合征”这个加重干扰血压的因素。 本例经过，建议好好总结，真正认识到事态发生的严重性，接受深刻教训，以不在今后的产妇身上重现！。需要充分认识到本例存在“麻醉处理不妥，心跳停止”问题的严重性是非常必要的。
17、7 39 足月孕 试产一天复苏 4分钟开始CS，子宫全切CSEA 罗哌1.6ml血压低心率慢时未用麻黄碱；仰卧低血压处理不力；心跳未停时用肾上腺素 1mg静注；大出血但无可用血制品麻醉后病情迅速加重，心跳变慢，手术开始前停跳原有低血容量；麻醉引起低血压；严重仰卧低血压；羊水栓塞待排。阿托品，肾上腺素，CPR，除颤，碱性药，激素等；婴儿重度窒息；产妇死亡准备行剖宫产术产妇心跳骤停网友yhy403介绍病情：患者 G3P1 孕 39W，在下级医院试产 1 天后转入我院。入院 1 小时后因 G3P1 孕 39W 临产，送手术室行剖宫产。19：15 病人入室。产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明
18、显紫绀，有点烦燥，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120130bpm，吸氧无明显改善。19：20 面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L 2-3 腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注 0.75%罗哌卡因 1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现 HR 已降至6070bpm，立即请上级医生，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR 下降至 5040bpm，阿托品 0.5mg，无效，又给0.5mg， HR 降为 30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素 1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG 示
19、室颤，迅速肾上腺素 1mg、利多卡因 200mg、地塞米松 10mg，同时胸外心脏按压， ECG 无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢化可的松 100mg、除颤 3 次，心脏均未复跳，又肾上腺素 2mg，氢化可的松 100mg，无复跳。19：40 决定剖宫取胎。19：50 取出一女婴，评分 1 分，予心肺复苏后 4 分送 NICU。20：00 发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气、电介质分析、找羊水有形成分。期间一直胸外心脏按压，偶有、秒钟的心电图 PQRS 波出现，呼末 CO2 到 30mmHg，但基本上都在mmHg以下。共用肾上腺素 16mg，
20、去甲肾上腺素 2mg、可达龙 300 mg、碳酸氢钠 250m，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液000 mL，其中万汶 1500 mL。血 pH6.42，血 K+4.2mmol/l，羊水未找到有形成分。患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟 RH 血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。22：00 放弃治疗。网友Yhy403:基本倾向于羊水栓塞为主：1）病史有第二产程延长，宫缩较强。2）入室时产妇已有口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120130bpm，吸
21、氧无明显改善，估计已有右心后负荷增加，上腔静脉回流受阻表现。在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈。3）麻醉体位变动，促进血液流动，加重病情发展。4）大量不凝血，DIC 表现。5）找到羊水有形成分不能确证为羊水栓塞，找不到羊水有形成分也不能排除羊水栓塞。6）复跳困难：首先，凶险的羊水栓塞本身抢救成功率就低；其次，由于缺少孕期保健，产妇术前是否合并其他疾病，不得而知，但能顺利怀孕到足月和试产，估计没有严重的器质性疾病。正如很多战友所言，可能在羊水栓塞同时合并存在子痫、低血容量、仰卧位低血压综合征等。网友Xq_zhong888:心跳骤停以及复苏困难的可能原因：1）羊水栓塞：病史中有第二产程
22、延长，宫缩较强，入室时产妇已有口唇紫，烦燥等，且羊水栓塞表现可以多种多样，迟发性者开始的症状可以较轻。以上可以作为羊水栓塞的支持点。但心跳停止前的病史中连出凝血时间、血小板、纤维蛋白元、 “3P”等的数据都没有，且后来抽血也未找到羊水成分。至于心跳骤停以后出现的“大量不凝血，DIC 表现” ，更不能作为羊水栓塞的证据， “在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈”，是在心跳骤停后看见的，右心泵血衰竭也可如此，不足以作为肺梗塞的依据。因此，羊水栓塞的依据实在太少了。2）脊麻+仰卧位低血压综合征：从安放病人体位说明麻醉当事者已十分重视低血压综合征的防治。但假设有下列情况（单独或并存） ，则可
23、能导致心跳骤停和或/复苏困难：a、在有严重低血容量（如：子宫破裂，失血性休克）情况下, 施行脊麻或/和合并仰卧位低血压综合征（理由不必说了吧） 。b、高平面脊麻（扩张血管，抑制心脏） 。c 、妊娠子宫对下腔静脉的压迫未能有效解除。 26 孕 1产 0 妊娠35+5周，枕左前位；先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压，肺内感染，心功能 IV级，重度子痫前期CS 硬膜外2%利多卡因4,6,5,5(ML)监测不力（如未作有创血压）；无降低肺血管阻力措施胎儿娩出后艾森曼格综合症合并妊娠，妊高征；硬膜外麻醉下剖腹产，胎儿娩出后循环剧烈波动气管插管，肾上腺素，CPR；婴儿存活，产妇死亡妊娠合并先心病、妊高征
24、，剖宫产术中产妇猝死网友平衡介绍病情如下：停经 35 周，20 天前无诱因出现咳嗽、无痰，未诊治，近 5 天咳嗽加重，近 2 日出现尿少且周身浮肿，每日尿量约500800ml，不能平卧而来院就诊。既往史：先天性心脏病 26 年。查体： P 107 次/分 ， R 22 次/分 ， Bp140/80mmHg，发育正常，被动体位 ，颜面口唇发绀 ，周身轻度浮肿 ，口唇重度发绀。心尖部可闻及奔马律无杂音 。双下肢浮肿，各指（趾）端重度发绀。彩超诊断：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部） ，肺动脉高压，右室肥厚，右房、右室扩大，二、三尖瓣返流。ECG 示：窦性心动过速 右房大、右室大。TP 45.8g/
25、l，A 24.6 g/l，G21.2 g/l。BUN10.98mol/l ，Cr140.7mmol/l ，HB168 g/l， K+4.84mol/l，Na+128 mol/l，CL-108 mol/l，CO 2CP16.3 mol/l。初步诊断：孕 1 产 0 妊娠 35+5 周，枕左前位；先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压，肺内感染，心功能 IV 级，重度子痫前期循环内科会诊意见：诊断同前，加强抗感染治疗 ，静点酚妥拉明，间断静注速尿、西地兰纠正心衰 ，吸氧，心电监护。泌尿内科会诊后认为：目前病人存在急性肾功能不全（肾前性） ，建议留置导尿、补充血容量 、监测肾功。电话请医科大学的教授会
26、诊：建议控制血压 纠正心衰同时宜尽早在心内科及儿科的监护下剖宫产终止妊娠，但手术可能增加心脏负担。再次电话请医科大学的另一教授会诊：纠正心衰，最好心衰控制后终止妊娠，但患者妊高征存在，宜尽快终止妊娠为好，两者矛盾，可请心内科协助治疗，选择手术时机。目前患者 Bp147/107mmHg P 117 次/分 SpO268%，行胎心监护基线 120125 次/分，变异较差，胎动后，胎心无变化，妇科主任考虑胎儿宫内窘迫存在。全心衰，心功能 IV 级，控制 9h 无好转，重度子痫前期，已解痉降压治疗，需要急诊剖宫产。麻醉及抢救经过如下：入室后病人 Bp150/105mmHg，P120 次/分，SpO 2
27、46%（整个术中在鼻导管吸氧的情况下，SpO2 最高仅 55%） 。选 L23间隙常规硬膜外穿刺成功后，分次（4、6、5、5）注入 2%利多卡因共计 20ml 阻滞平面上界达 T8 左右。个人意见需要适当补充一定量（300500ml）的液体，循环内科的主任要求严格控制输液，故液体输入很少，麻醉起效后，血压平稳，无下降趋势。手术切皮时无痛，牵拉腹膜时有疼痛的感觉，但能耐受，未与特殊处理。剖宫取出一男性活婴，新生儿青紫窒息，经吸氧等处理后，抱送新生儿科。婴儿取出后，并未常规静注缩宫素。在抢救新生儿的时候，产妇突然出现意识消失，出现下颌式呼吸，紧急气管插管，胸外心脏按压，静注肾上腺素等。抢救 20
28、分钟无效，放弃。产妇术中死了，虽然家属能理解（术前一再交代可能出现的后果） （目前孩子已安全出院） ，但作为当事人，一直心里不平静，总在反思：这例麻醉如何实施会更好一些呢？网友Ytaoi：对本例病人，我倒是认为循环容量在麻醉开始前以及硬膜外诱导后是不足的。主要根据是病人此前已经内科治疗心衰，限制输液和利尿那是少不了的了。加上妊高症患者存在血管痉挛，硬膜外起效后血管痉挛解除那是更加会产生循环血容量不足了。所以在此放个马后炮，我以为还是应该补充血容量，改善重要脏器循环血供，同时利尿减轻水肿，改善微循环。另外我也不认为对于这种病人全麻是唯一的选择。病人已经长期处于慢性缺氧，组织对于缺氧的耐受力相当强
29、。虽然储备几乎已经不存在，但是在手术和麻醉过程中全程吸鼻道氧也足以维持较高的氧分压和饱和度。在这个病例，缺氧肯定不是致死的直接因素。我想最重要的是一定要有比较完善的监护，有创动脉压、中心静脉压、甚至经食管心超。这样的病例太危险了，怎样谨慎也不过分。致死的因素我认为是短时间内循环发生较明显的波动，而此时大家注意力在抢救孩子，没能在第一时间发现，结果成了直接点燃火药堆的一颗火星。网友parthenios：艾森曼格综合症合并妊娠，产妇死亡率可高达 70%。死亡的原因包括心衰、缺氧、心律失常、重要脏器梗死、咯血、肺部感染等。而胎儿因宫内缺氧，通常发育异常。因此艾森曼格综合症合并妊娠，一经发现应立即终止
30、妊娠。麻醉方法的选择，有人主张用椎管内麻醉，利用其扩张外周血管的作用，减轻心脏前后负荷，从而达到治疗目的。我们认为选用全麻较合适，因全麻时血流动力学稳定；可充分给氧；并且气管插管后有利于置入食道超声探头，作超声监测；也有利于术毕呼吸机治疗，确保产妇术后安全。围术期降低肺血管阻力可减少右向左分流量，对于提高产妇生存率是极其重要的。降低肺血管阻力不应大幅度降低主动脉血压，以牺牲重要脏器血供为代价，否则造成患者术后多器官功能异常或衰竭，不利于患者恢复。吸纯氧提高血氧分压能解除肺血管痉挛，有效降低肺血管阻力。持续静脉泵注前列腺素 E1 以及吸入低浓度一氧化氮（NO）可扩张肺动脉，有效降低肺血管阻力；同
31、时还可轻微扩张体循环动脉，降低心脏后负荷而增加心输出量，改善重要脏器血供。 25 妊娠合并心衰、肺动脉高压、胎盘早剥CS 全麻 切开子宫、婴儿娩出后重度肺动脉高压；DIC间羟胺，肾上腺素，甲强龙等；CPR；死亡妊娠合并心衰、肺动脉高压、胎盘早剥，剖宫产术中死亡 1 例网友anbw999介绍病情：以“停经 6 个月，胸闷，气促半个月，阴道少量流液 1 天” 为主诉于 06.1.17 收入我院妇产科。该患自幼面颧部发红，体力活动后出现胸闷，气促，不能上体育课。患者曾于 05.12.10 因咯血，量多，色鲜红，就诊于我院内科，查 CT 示右上肺感染。入院查体神智清，急性病容，呼吸 35 次/分，T3
32、7c ，P110 次/分，血压 120/78mmHg，口唇肢端有发绀，心脏听诊 p2 亢进，胸前区可闻及收缩期杂音。双下肢凹陷性水肿，查血气分析示：1 型呼衰。吸氧情况下 spo2 为 8086，而转入ICU.1.17 ICU 超声示：右心增大，右室壁增厚，冠状静脉窦轻度扩张，肺动脉高压重度！Icu 医生根据超声及 cvp 增高1820cm 水柱，因具体病因不清，故考虑为原发性肺动脉高压。遂给予吸氧，利尿，扩血管等对症治疗，病情改善不理想1.19 00：30 出现阴道流液，共约 200ml，之后出现持续性腹痛，产科考虑“早产不可避免”，遂请我科会诊，中止妊娠。病人术前在 ICU 情况：半卧位，
33、神志清，精神软，持续 8L/min 吸氧，呼吸次数 2843 次/分，spo2 8794，口唇肢端发绀明显，BP 在硝甘维持下 107119/3456mmHg。P2 亢进，p2A2 ，cvp25 厘米水柱。术前有尿。辅助检查：生化ALT103IU/L，AST107IU/L ，白蛋白 30.3g/l，乳酸脱氢酶 1709iu/l。血常规：wbc1410*9/l，rbc5.1210*9/l Plt6010*9/l。 血气分析：动脉血 CO2 分压 20.3mmhg，氧分压 54.4mmhg，SO2 为 89.3%.Hct59%， BE-7.2mmol/l，Hco2 为13.2mmol/l。其余没列
34、出的项目均正常，包括电解质，及出凝血。麻醉，手术及抢救过程2：45 入手术室，鼻导管吸氧 spo2 为 52%，无创血压 130/86mmhg，心率 103 次/分。情况较重呼叫值班主任。3：10 开始诱导，此时 spo2 为 85%，异丙酚 80mg（分次给） ，爱可松 40mg，静推3：12 插管同时切皮，此时血压 120/60mmhg,心率升至 120 次/分，spo2 降至 43%。3：25 切开子宫，涌出血液 1500ml，此时突发血压逐渐下降直至测不出，期间用间羟胺静注升压，无效。改为肾上腺素10ug，并给予甲强龙 40mg 辅助治疗，血压升至 143/115mmHg，很快再次下降
35、至测不出，逐渐加大肾上腺素用量，血压时有时无，四肢口唇严重发绀，spo2 测不出，窦性心率逐渐下降，4050 次/分。3：30 急测血气分析：Ph6.702，PO2 为30mmHg，Hb8.8g/dl，Na148mmol/l ，k5.7mmol/l，Ca0.74mmol/l，Pco2130mmHg。考虑为酸中毒，给予碳酸氢钠125ml 纠酸。抢救期间共输液体 3400ml，其中红细胞 3 个单位，代血浆 1000ml，晶体液 1800ml，尿量 200ml抢救两个小时无效，5：00 宣布死亡！重要信息补充:术后颈内静脉血分离出毳毛及上皮细胞等成分！网友yhy403：病人存在肺动脉高压，低氧血症
36、，酸中毒，胎盘早剥大出血。病人的结局可能很难改变，但是有些措施或许有些帮助：1、术前可以中心静脉使用扩血管药以扩张肺血管；改善缺氧；酸中毒。2、麻醉诱导力求平稳，少波动，同时麻醉也要求一定的深度。可以用芬太尼、依托咪脂、万可松诱导，维持用吸入麻醉。浅麻醉下插管和切皮，强烈的应激反应，血管收缩，加重肺血管收缩缺氧，同时氧耗增加。3、 急性大量失血和腹内压变化导致回心血量的减小，出现低血压，应以补充血容量为主，可以加压输液或接一三通用 50 毫升注射器推注，适当用些升压药，以小剂量为宜，因为间羟胺，肾上腺素对外周循环的作用的同时对肺血管也是收缩的。大量失血，经抢救不至于死亡，而肺血管的收缩，缺氧才
37、是致命的。4、中心静脉用扩血管药（扩张肺血管），外周静脉用缩血管药（收缩外周血管，升压）。在一次继教时听老师讲过：在心脏手术时，因肺循环阻力高出现低右心排，而左心功能正常时发生低血压，采用肺循环和主动脉分别灌注扩血管药和缩血管药，取得良好效果。5、此病人处理的关键是：麻醉过程要平稳、改善缺氧（主要是扩张肺血管）、抗休克（补充血容量为主，缩血管药为副）、纠正酸中毒。术后颈内静脉血分离出毳毛及上皮细胞等成分！病人发生了羊水栓塞！羊水栓塞引起肺血管栓塞、痉挛、肺动脉高压、支气管痉挛，在原有肺动脉狭窄高压的基础上进一步加重了通气血流比例失调、急性右心衰、左心低容量低心排，出现缺氧、低血压，而缺氧反过来
38、又加重肺血管痉挛。10 ？ 停经7+个月第一胎CS ？ 剖宫产后20 小时肺梗塞？妊高征并发脑血管意外？心脏按压,肾上腺素等；死亡剖宫产后 20 小时，突然呼吸心跳骤停网友Lyyy介绍病情：主诉 停经 7+个月第一胎，恶心 呕吐 5 天，活动后心悸气短 3 天在内科住院，患者与 5 天前无明显诱因出现恶心 呕吐，非喷射性。但无发热、头痛、咳簌、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、意识丧失等、于三天前逐渐出现心悸、气短尤以活动后加重、经休息后逐渐缓解、曾用药治疗无好转（具体不详） 。患病以来，未进饮食，小便量少，未排大便。T36.1 P80 BP143/93 R 20 发育正常 营养 中等 神志清楚
39、语言流利 查体合作 左眼球缺如 有眼睑水肿 双肺呼吸音清 心率 80 次/分 无杂音 辅助检查： 电解质钾 4.50 钠 133 氯 100.4 钙 2.15；肝肾功能 总蛋白 46 白蛋白 25 其余无异常；CO2 结合力 15 ；血凝四项 无异常；尿分析 蛋白(3+) 潜血(2+) ；心电图 无异常；血常规 HB 110 WBC 9.02006 1 18 17:20 患者无诱因突然出现下腹阵痛, 无阴道出血,B 超 报告胎盘早剥.转入我科.T36.1 P80 BP145/90 R 22 心肺无异常,子宫如孕 7 个月, 扳状腹, 胎心 140 次/分 宫口未开,B 超报告胎盘早剥. 想家属
40、交代病情,作好手术前准备.18:30 行剖宫产术.术中娩出女婴苍白窒息约 1000 克 可见胎盘早剥 2/3 积血块约 300ML 子宫收缩好.常规缝合子宫.手术中尿量 200ML 安回病房 给补液 2500 加抗生素治疗, 于夜间 22:30 值班医生给硫酸镁 10G 速尿 40MG 治疗2006 1 19 8:00 患者一般情况好 呼吸平稳 心肺无异常 刀口无渗血 子宫收缩好 恶露不多 手术后至今尿量 800ML 微黄清量 . 给液体 2500ML +加抗生素治疗 于 12:00 患者诉腹痛 给度冷丁 50MG 异丙嗪 25MG 肌肉注射 2006 1 19 15: 00 患者 3 小时来
41、 熟睡状态, 呼之能应 BP130/80 P 85 心肺无异常 2006 1 19 16: 10 患者突然烦躁不安不配合, 叹息样呼吸, 意识丧失, 呼之不应, 口唇紫绀, 血压 115/74 ,心率 110 次/分, 立即人工呼吸, 气管插管 ,正压给氧, 随即呼吸心跳停止,行心脏按压,肾上腺素多次入壶 于 16:40 血压 脉搏测不到, 无自主呼吸,瞳孔散大 4MM,于 17:50 经多次重复给肾上腺素多巴胺, 持续胸外心脏按压,不能建立有效循环, 瞳孔散展,心电显示呈直线,抢救无效,宣布死亡.补充：先呼吸停止，而后出现循环衰竭。前后相差约 10 分钟。讨论 死亡原因网友Lyyy：死亡原因
42、考虑肺栓塞。1.病人入院的时候有心慌 气短 3 天，当时可能已经存在轻微肺栓塞。未引起注意。2.患者妊娠 7+、妊高征、是高凝状态，恶心、呕吐 5 天、胎盘早剥、手术史加重高凝状态。手术以后栓子脱落，阻塞肺动脉，导致呼吸衰竭-猝死。网友dh789我认为：死因是妊高征并发脑血管病变（出血或梗塞可能）。依据：A、“停经 7+个月，心功能不全，血压高、蛋白低、大量蛋白尿”，首先考虑妊高症。而早剥当然考虑妊高症的并发症。B、“活动后心悸气短 3 天在内科住院” 考虑心功能不全（妊高心可能）；通过强心后好转。术后并无心功能不全表现，因此不是死于“心衰”。当然我不同意治疗中的补液方法。C、“患者一般情况好 呼吸平稳 心肺无异常 刀口无渗血 子宫收缩好 恶露不多 “可以排除“羊栓和 DIC”D、”患者突然烦躁不安不配合,叹息样呼吸, 意识丧失, 呼之不应, 口唇紫绀, 血压 115/74 ,心率 110 次/分。15：00 16: 10 变化快且突然，而且神经系统表现为主。很快致死，考虑”脑血管病变（出血或梗塞可能）。脑血管病变（出血或梗塞可能）是妊高征第一位死因。出现突然，如果病变在重要部位，死定了。
