1、1附件 1湖南省中小学生基本信息表学校名称:编号 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据学生个人基础信息1 姓 名 8 身份证件类型2 性 别 9 身份证件号3 出生日期 10 港澳台侨外4 出 生 地 11 政治面貌5 籍 贯 12 健康状况6 民 族 13 照 片7 国籍/地区学生个人辅助信息14 姓名拼音 17 户口所在地15 曾 用 名 18 户口性质16 身份证件有 效 期 19 特 长学生学籍基本信息20 学籍辅号 24 入学年月 年/月21 班内学号 25 入学方式22 年 级 26 就读方式23 班 级 27 学生来源学生个人联系信息28 现 住 址 32 邮
2、政编码29 通信地址 33 电子信箱30 家庭地址 34 主页地址31 联系电话2学生个人扩展信息35 是 否独生子女 41 随班就读36 是否受过学 前教育 42 残疾人类型37 是 否留守儿童 43 是否由政府 购买学位38是否进城务工人员随迁子 女44 是否需要申请资助39 是否孤儿 45 是否享受一补40 是否烈士或优抚子女学生上下学交通方式46 上下学距离 公里 48 是否需要乘坐校车47 上下学交通方 式学生家庭成员或监护人信息一49 家庭成员或监 护 人 姓 名 55 户口所在地50 关 系 56 联系电话51 关系说明 57 是否监护人52 民 族 58 身 份 证 件 类 型
3、53 工作单位 59 身份证件号54 现住址 60 职 务学生家庭成员或监护人信息二61 家庭成员或监 护 人 姓 名 67 户口所在地62 关 系 68 联系电话63 关系说明 69 是 否 监 护 人 64 民 族 70 身 份 证 件 类 型65 工作单位 71 身份证件号66 现住址 72 职 务填表人： 填表日期：审核人： 审核日期：3附件 2湖南省义务教育阶段学生学籍档案表学年 年级( 上、下)学期姓 名 性别 学籍号学 校 班 级学科成绩科 目 语文 数学 外语 思想品德 历史 地理成 绩科 目 物理 化学 生物 科学 音乐 美术成 绩科 目 体育与健康 信息技术 研究学习 社区
4、服务 劳技教育 科技活动成 绩科 目 生 命 与健康常识 湖南地方文化常识 校本课程成 绩综合素质评价项 目 思想品德 学业水平 身心健康 艺术素养 社会实践等 第奖励记录奖励名称 奖励类别颁奖单位 奖励文号奖励级别 奖励等级 奖励金额奖励理由惩罚记录处分名称 处分日期处分理由 处分文号处分撤销日期 处分撤销文号4附件 3湖南省普通高中学生学籍档案表学年 年级( 上、下)学期姓 名 性别 学籍号学 校 班 级学科成绩科 目 语文 数学 外语 思想政治 历史 地理成 绩学 分科 目 物理 化学 生物 音乐 美术 体育与健康成 绩学 分科 目 信息技术 通用技术 研究性学习 社会实践 社区服务成
5、绩学 分校本课程成 绩学 分综合素质评价项 目 思想品德 学业水平 身心健康 艺术素养 社会实践等 第奖 励 记 录奖励名称 奖励类别颁奖单位 奖励文号奖励级别 奖励等级 奖励金额奖励理由惩罚记录处分名称 处分日期处分理由 处分文号处分撤销日期 处分撤销文号5附件 4湖南省中小学生转学申请表姓名 性别 身份证号 学籍号转出学校 省 市(州) 县(区) 学校 年 级转入学校 省 市(州) 县(区) 学校 年 级联系电话 备用电话转学理由家长签名：年 月 日转入学校意见签名(盖章)：年 月 日备注1. 本申请表由学生父母或其他法定监护人填写后提交给转入学校，由转入、转出学校和双方上级教育行政主管部
6、门按规定流程办理。2.本表作为全国学籍系统转学电子证明材料，只需转入学校签署意见和盖章；转出学校和双方上级教育行政主管部门，依据此表审核，并在全国学籍系统中办理。附：证明材料6附件 5湖南省中小学生休学申请表姓 名 性别 年级 所在班级学 籍 号 身份证号联系电话 备用电话申请休学理由家长签名：年 月 日学校意见签名(盖章)：年 月 日学籍主管部门意见签名(盖章)：年 月 日休学时间备 注 1. 本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；2. 本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。附：证明材料7附件 6湖南省中小学生复学申请表姓 名 性别 年 级 所在班级学 籍 号 身份证
7、号联系电话 备用电话申请复学理由家长签名：年 月 日学校意见签名(盖章)：年 月 日学籍主管部门意见签名(盖章)：年 月 日休学时间 复学时间 新编入班级备注 1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。附：证明材料8附件 7湖南省普通高中学生退学申请表姓 名 性别 年 级 所在班级学 籍 号 身份证号联系电话 备用电话户籍所在地家庭住址退学理由家长签名：年 月 日学校意见校长(签名)： 学校(盖章)：年 月 日学籍主管部门意见负责人(签名)： 单 位(盖章)：年 月 日备 注 1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核
8、上报；2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。附：证明材料9附件 8湖南省中小学生辍学情况登记表县(市、区) 学校(公章) 填报时间： 年 月 日姓 名 性别 年级 班级 学 籍 号 身份证号 离校时间 辍学原因 学校控辍保学措施10附件 9湖南省义务教育阶段外来务工人员子女辍学情况登记表县(市、区) 学校(公章) 填报时间： 年 月 日姓 名 性别 户籍所在地 现家庭住址 学 籍 号 就读年级 离校时间 联系方式 学校控辍保学措施11附件 10湖南省中小学生留级、跳级申请表姓 名 性别 年级 所在班级学 籍 号 身份证号联系电话 备用电话申请跳级留级理由家长签名：年 月 日学校意见
9、学校(盖章) ：年 月 日学籍主管部门意见 负责人签名：单位(盖章) ：年 月 日新编入班 级备注 1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。附：证明材料12附件 11湖南省普通小学毕业证书(加盖钢印有效)学籍号：身份证号：毕业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片学生 ，性别 ， 年 月 日出生。 于 年 月至 年 月在本校修业六年期满，达到小学毕业标准，准予毕业。校长(印章) ： 学校( 公章)：年 月 日1314附件 12湖南省普通初中毕业证书(加盖钢印有效)学籍号：身份证号：毕业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片学生
10、 ，性别 ， 年 月 日出生。 于 年 月至 年 月在本校修业三年期满，学业考试成绩和综合素质评价合格，达到普通初中毕业标准，准予毕业。校长(印章) ： 学校( 公章)：年 月 日15附件 13湖南省普通高中毕业证书(加盖钢印有效)学籍号：身份证号：毕业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片学生 ，性别 ， 年 月 日出生。 于 年 月至 年 月在本校修业三年期满，经学校考核，修满规定学分，参加全省普通高中学业水平考试、考查成绩合格，综合素质评价合格，达到普通高中毕业标准，准予毕业。校长(印章) ： 学校( 公章)：16年 月 日17附件 14 湖南省特殊教育学校毕业证书(加盖钢印有效)学籍号
11、：身份证号：毕业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片学生 ，性别 ， 年 月 日出生。于 年 月至 年 月在本校高中(初中 )修业期满，参加学校自行组织的考试( 考查)，成绩和综合素质评价合格，达到高中(初中) 毕业标准，准予毕业。校长(印章) ： 学校( 公章)：年 月 日18附件 15 湖南省普通初中结业证书(加盖钢印有效)学籍号：身份证号：结业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片 学生 ，性别 ， 年 月 日出生。 于 年 月至 年 月在本校初中修业三年期满，准予结业。校长(印章) ： 学校( 公章)：年 月 日19附件 16湖南省普通高中结业证书(加盖钢印有效)学籍号：身份证号：结
12、业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片 学生 ，性别 ， 年 月 日出生。 于 年 月至 年 月在本校高中修业三年期满，准予结业。校长(印章) ： 学校( 公章)：年 月 日20附件 17湖南省普通高中肄业证书(加盖钢印有效)学籍号：身份证号： 肄业证编号：查询网址： 贴免冠一寸彩色照片 学生 ，性别 ， 年 月 日出生。 于 年 月至 年 月在本校高中修业 年，准予肄业。校长(印章) ： 学校( 公章)：年 月 日21附件 18湖南省普通中小学学历证明书(存 根)第 号学生 ,学籍号 ,身份证号 ,性别 , 年月 日出生,系 省 县(市、区)人, 年 月在 学校毕业(学制 年),原毕业证书编号为 , 因 ，特发给学历证明。经手人(签字) ：校长(签字)：年 月 日湖南省普通中小学学历证明书第 号学生 ,学籍号 ,身份证号 ,性别 , 年月 日出生,系 省 县(市、区)人, 年 月在 学校毕业(学制 年),原毕业证书编号为 , 因 ，特发给学历证明，具有与毕业证书同等效力。校长(印章)： 学校（公章）：主管教育行政部门验印：年 月 日
