1、贫困户信息对照采集表一、基本情况2016 年底家庭住址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 后香坊 村 自然村（屯）联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：识别标准（单选）： 国家标准 贫困户属性(单选): 低保贫困户脱贫年度: 返贫年度: 返贫原因 是否军烈属(单选): 2017 年底家庭住址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 村 自然村（屯）联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：识别标准（单选）： 贫困户属性(单选): 脱贫年度: 返贫年度: 返贫原因 是否军烈属(单选): 二、家庭成员信息2016 年底序号 姓名
2、 性别 证件号码 与户主关系民族 政治面貌文化程度在校生情况健康状况 劳动技能务工状况务工时间（月）是否现役军人是否参加大病保险是否享受低保务工企业名称联系电话1232017 年底序号 姓名 性别 证件号码 与户主关系民族 政治面貌 文化程度在校生情况健康状况劳动技能务工地点务工时间（单位：月）是否现役军人是否参加大病医疗保险是否享受低保务工企业名称联系电话56三、致贫原因2016 年底主要致贫原因（单选）： 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 主要致贫原因（单选）： 自身发展动力不足其他致贫原因（最多选两项）： 因病 因残 因学 因
3、灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足其他致贫原因（最多选两项）： 缺劳力2017 年底主要致贫原因（单选）： 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足其他致贫原因（最多选两项）： 因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况2016 年底工资性收入（元） 计划生育金（元） 生态补偿金（元）生产经营性收入（元） 低保金（元） 其他转移性收入（元）财产性收入（元） 五保金（元） 生产经营性支出（元）转移性收入（元） 养老保险金（元）2
4、017 年底工资性收入（元） 计划生育金（元） 生态补偿金（元）生产经营性收入（元） 低保金（元） 其他转移性收入（元）财产性收入（元） 五保金（元） 生产经营性支出（元）转移性收入（元） 养老保险金（元）五、生产生活条件2016 年底耕地面积（亩） 是否通生产用电 主要燃料类型有效灌溉面积（亩） 与村主干路距离（公里） 是否加入农民专业合作社林地面积（亩） 入户路类型 有无卫生厕所退耕还林面积（亩） 住房面积（平方米） 是否危房户林果面积（亩） 是否通生活用电 危房等级牧草地面积（亩） 饮水是否困难水面面积（亩） 0 饮水是否安全2017 年底耕地面积（亩） 是否通生产用电 主要燃料类型有效灌溉面积（亩） 与村主干路距离（公里） 是否加入农民专业合作社林地面积（亩） 入户路类型 有无卫生厕所退耕还林面积（亩） 住房面积（平方米） 是否危房户林果面积（亩） 是否通生活用电 危房等级牧草地面积（亩） 饮水是否困难水面面积（亩） 饮水是否安全六、帮扶责任人2016 年底序号 姓名 隶属关系 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记 联系电话12017 年底序号 姓名 隶属关系 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记 联系电话123填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日
