1、急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 的 诊 治 特 点杨 玉 明 姜 宏 志 沙 成 袁 庆 国 谢 红 雯 王 大 明摘 要 目 的 :探 讨 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 的 病 因 、 临 床 诊 治 特 点 。 方 法 :分 析 近 15 年 来 经 手 术 治 疗 的 38 例 急 性 硬 脊膜 外 血 肿 的 病 因 、 临 床 表 现 、 MRI/ DSA 影 像 学 及 显 微 手 术 特 点 。 结 果 : 38 例 病 人 均 行 MRI 检 查 ,28 例 直 接 手 术 清 除 血肿 ;10 例 行 DSA 检 查 ,6 例 先 行 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 (AVF)
2、供 血 动 脉 栓 塞 ,再 手 术 清 除 血 肿 并 切 除 瘘 口 ,1 例 患 者 术 前 诊 断急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 ,术 后 病 理 证 实 为 脊 髓 结 核 急 性 期 。 随 访 2 9 年 。 神 经 系 统 恢 复 到 正 常 情 况 的 13 例 ;有 轻 度 神 经 系统 改 变 但 生 活 可 以 自 理 的 19 例 ; 需 他 人 帮 助 者 4 例 ;2 例 因 血 肿 压 迫 时 间 长 ,术 后 双 下 肢 瘫 痪 及 尿 潴 留 未 改 善 ;本 组 无死 亡 病 例 。 结 论 : 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 的 早 期 诊 断 和 早
3、期 治 疗 是 提 高 疗 效 的 关 键 。 脊 髓 MRI 检 查 是 诊 断 急 性 硬 脊 膜 外血 肿 的 首 选 方 法 ,清 除 血 肿 减 轻 其 对 脊 髓 的 压 迫 是 治 疗 本 病 的 唯 一 有 效 方 法 ,大 的 、 高 血 流 量 的 AV F 术 前 栓 塞 供 血 动 脉可 减 少 术 中 出 血 。关 键 词 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿中 图 分 类 号 : R65112 文 献 标 识 码 : A 文 章 编 号 : 1006 - 351X(2007) 01 - 0010 - 03Diagnosis and Treatment of Actute
4、Spinal Epidural HematomaYA N G Yuming , J IA N G Hongz hi , S HA Cheng et al .Department of neurosurgery , Beijing Hospital , Beijing , China 100730.Abstract Objective : This retrospective study was performed to research the causes ,characteristic of diagnosis andtreatment of the acute spinal epidur
5、al hematoma and to evaluate the result of operation. Methods : The authors studied 38patients with acute spinal epidural hematoma who underwent surgical treatment. 10 of these patients underwent DSA andfound 6 patients with perimedullary arteriovenous fistulas (AV Fs) . All patients underwent surger
6、y , and six patients un2derwent surgery combined with preoperative embolization. Results : Postoperatively , neurological status was recoverd in13 patients and improved in 19 patients , 4 patients need help , and unchanged in 2 patients. Conclusions : Early diagnosisand surgical treatment of acute s
7、pinal epidural hematoma is the key to get satisfied results. For large and high2flowAV Fs , embolization is proved to be useful to surgery. MRI findings are useful in establishing the diagnosis of acute spinalepidural hematoma.Key words : acute spinal epidural hematoma作 者 单 位 :100730 卫 生 部 北 京 医 院 神
8、 经 外 科硬 脊 膜 外 血 肿 是 临 床 上 极 为 少 见 的 神 经 外 科 急症 ,多 为 急 性 发 作 ,进 行 性 加 重 1 。 首 发 症 状 是 出 血 部位 脊 背 部 放 射 性 剧 烈 疼 痛 ,继 而 出 现 病 变 平 面 以 下 肢体 的 运 动 和 感 觉 障 碍 ,最 后 出 现 括 约 肌 功 能 丧 失 ,导 致严 重 后 果 。 近 15 年 来 我 院 收 治 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 38例 ,术 前 均 经 MRI 检 查 ,并 行 血 肿 清 除 手 术 ,效 果 较 满意 。 现 报 告 如 下 。临 床 资 料一 、 一 般 资
9、料 :男 28 例 ,女 10 例 。 发 病 年 龄 1663 岁 ,平 均 年 龄 3915 岁 。 术 前 均 经 MRI 检 查 提 示 硬脊 膜 外 血 肿 ,对 其 中 10 例 怀 疑 脊 髓 血 管 畸 形 者 行 脊 髓血 管 造 影 (DSA)检 查 ,证 实 为 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 6 例 ,术中 所 见 和 术 后 病 理 证 实 为 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 共 20 例 ,占总 数 的 5216 %。 多 数 病 人 无 明 显 诱 因 ;轻 度 外 伤 后 引起 的 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 6 例 ,占 1518 % ;2 例 有 凝 血 机制
10、障 碍 ,占 513 %。 血 肿 发 生 的 部 位 : 27 例 位 于 胸 腰段 ,占 总 数 的 7110 % ;9 例 位 于 颈 段 ,占 2317 % ;2 例 位于 腰 段 ,占 513 %。 所 有 病 人 均 行 手 术 治 疗 :32 例 直 接手 术 治 疗 ;另 外 6 例 先 行 血 管 内 栓 塞 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 ,再 手 术 清 除 血 肿 , 占 所 有 病 人 的 15. 8 %。 随 访 2 9年 ,平 均 5. 2 年 。二 、 临 床 表 现 :本 组 病 人 大 部 分 无 明 显 诱 因 ,部 分病 人 有 轻 微 的 外 伤 史 。
11、均 为 突 然 发 病 , 短 期 内 迅 速 出现 下 肢 运 动 及 感 觉 障 碍 ,有 的 发 展 为 截 瘫 或 脊 髓 半 切综 合 征 。 病 人 肢 体 运 动 障 碍 评 分 情 况 依 据 评 分 标 准 2 见 表 1。 肌 力 为 0 I 级 8 例 : 级 22 例 ; V级 8 例 。 小 便 障 碍 26 例 ;感 觉 障 碍 28 例 :有 神 经 根 刺01 脑 与 神 经 疾 病 杂 志 2007 年 第 15 卷 第 1 期 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All
12、rights reserved. http:/激 症 状 、 相 应 区 域 疼 痛 、 感 觉 过 敏 者 16 例 。三 、 辅 助 检 查 : MRI 检 查 可 清 晰 地 显 示 血 肿 的 部位 、 血 肿 范 围 及 脊 髓 受 压 情 况 ,从 而 指 导 治 疗 3 。 38例 硬 脊 膜 外 血 肿 病 人 手 术 前 均 行 MRI 检 查 ,证 实 硬 脊膜 外 血 肿 的 存 在 ,其 病 变 区 影 像 学 特 点 是 : 1) 在 T1 加权 像 上 均 表 现 为 相 应 节 段 的 椎 管 内 硬 脊 膜 外 梭 形 高 或等 信 号 的 占 位 性 病 变
13、(见 图 ) ; T2 加 权 像 上 表 现 为 多 种信 号 区 域 伴 有 高 信 号 ,边 界 清 楚 ,边 缘 整 齐 ;2) 血 肿 常位 于 脊 髓 的 背 外 侧 ,似 硬 脊 膜 外 脂 肪 覆 盖 于 脊 髓 表 面 ;3)硬 脊 膜 外 脂 肪 、 蛛 网 膜 下 腔 和 脊 髓 有 受 压 现 象 ,造 成椎 管 梗 阻 ;4)伴 有 脊 髓 血 管 畸 形 时 可 显 示 出 蜿 蜒 迂 曲增 粗 的 引 流 静 脉 ,呈 现 出 流 空 现 象 。图 1 颈 段 硬 脊 膜 外 血 肿 MRI 矢 图 2 颈 段 硬 脊 膜 外 血 肿 手 术 后状 位 T1 相
14、,脊 髓 后 方 受 压 变 形 RMI 矢 状 位 T1 相 ,脊 髓 受 压 解除 ,但 脊 髓 水 肿 明 显 。图 3 MRI 手 术 前 轴 位 T2 相 , 图 4 手 术 后 轴 位 T2 相 ,脊 髓 受 压 变 形 ,右 侧 受 压 严 重 脊 髓 形 态 恢 复 正 常脊 髓 血 管 造 影 (DSA)是 诊 断 脊 髓 血 管 畸 形 的 必 要和 可 靠 检 查 方 法 。 本 组 有 20 例 经 MRI 检 查 怀 疑 有 脊髓 血 管 畸 形 ,10 例 行 DSA 检 查 ,证 实 为 硬 脊 膜 动 静 脉瘘 者 8 例 。 其 中 脊 髓 前 动 脉 供 血
15、 的 2 例 ,脊 髓 后 动 脉供 血 的 2 例 ,4 例 为 前 后 脊 髓 动 脉 供 血 ,6 例 可 见 增 粗的 引 流 静 脉 并 对 脊 髓 构 成 压 迫 。 2 例 DSA 为 阴 性 ,但术 后 病 理 证 实 为 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 。结 果术 后 评 价 主 要 依 据 下 肢 运 动 情 况 2 如 表 1 所 示 。本 组 病 员 恢 复 到 正 常 的 13 例 ;有 轻 微 的 神 经 系 统 症 状但 生 活 能 够 自 理 的 19 例 ; 需 他 人 帮 助 者 4 例 2 例 因血 肿 压 迫 时 间 长 ,术 后 双 下 肢 瘫 痪 及 尿
16、 潴 留 未 改 善 ;无死 亡 病 例 。 影 响 预 后 的 因 素 主 要 与 发 病 至 手 术 时 间 、出 血 原 因 、 术 前 瘫 痪 程 度 及 病 情 进 展 速 度 有 关 。表 1 下 肢 运 动 功 能 评 分 标 准评 分 下 肢 运 动 情 况 例 数1 轮 椅 或 卧 床 22 行 走 需 要 他 人 帮 助 ,不 能 上 下 楼 梯 13 行 走 困 难 ,能 上 下 楼 梯 ,但 需 他 人 帮 助 34 行 走 不 困 难 ,但 上 下 楼 梯 时 稍 感 困 难 195 行 走 正 常 ,腱 反 射 异 常 13讨 论1. 病 因 急 性 硬 脊 膜 外
17、 血 肿 的 成 因 尚 不 十 分 清楚 , 目 前 认 为 老 年 人 发 病 主 要 与 高 血 压 、 动 脉 硬 化 有关 ,青 少 年 发 病 可 能 与 硬 脊 膜 血 管 畸 形 破 裂 出 血 有 关 。本 组 38 例 病 人 中 引 发 硬 脊 膜 外 血 肿 的 原 因 大 致 有 三种 :20 例 为 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 引 起 的 出 血 , 占 52. 6 % ,为 出 血 的 主 要 原 因 ,与 文 献 报 道 一 致 4 ;轻 度 外 伤 (如颈 椎 的 伸 屈 运 动 等 ,无 脊 柱 的 骨 折 或 脱 位 )引 起 的 硬 脊膜 外 血 肿 有
18、 6 例 ,推 测 外 伤 引 起 胸 腹 压 力 增 高 ,使 大 量的 静 脉 血 经 引 流 血 管 流 入 硬 脊 膜 外 静 脉 丛 ,从 而 引 起硬 脊 膜 外 血 肿 ;另 有 2 例 有 凝 血 机 制 障 碍 。 原 因 不 明10 例 ,抗 凝 血 药 物 的 应 用 、 血 液 病 、 高 血 压 、 医 源 性 原因 (腰 椎 穿 刺 和 硬 膜 外 麻 醉 插 管 、 生 产 过 程 中 的 产 钳 应用 )都 可 引 起 硬 脊 膜 外 血 肿 , 部 分 病 人 难 以 找 到 出 血原 因 。2. 诊 断 首 发 症 状 是 出 血 部 位 脊 背 部 放 射
19、 性 剧 烈疼 痛 ,继 而 很 快 出 现 病 变 平 面 以 下 的 肢 体 运 动 障 碍 和感 觉 障 碍 ,最 后 出 现 括 约 肌 功 能 丧 失 。 病 变 好 发 于 脊髓 的 胸 腰 段 和 颈 段 ,血 肿 常 位 于 脊 髓 的 背 侧 ,血 肿 量 一般 为 8 12ml ,多 见 于 男 性 青 壮 年 。 在 临 床 上 容 易 造成 误 诊 而 延 误 治 疗 ,应 与 硬 脊 膜 外 脓 肿 、 肿 瘤 、 椎 间 盘脱 出 及 心 绞 痛 等 相 鉴 别 。 明 确 诊 断 主 要 依 靠 影 象 学 检查 3 5 。 脊 髓 MRI 检 查 对 诊 断 硬
20、 脊 膜 外 血 肿 具 有 明显 的 优 越 性 ,对 指 导 治 疗 具 有 重 要 意 义 ,但 MRI 并 非绝 对 正 确 ,本 组 1 例 手 术 前 诊 断 为 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 ,术 中 未 见 血 肿 ,硬 膜 下 见 水 肿 异 常 组 织 ,仅 行 椎 板 减 压手 术 ,手 术 后 证 实 为 急 性 脊 髓 结 核 ,MRI 很 难 与 急 性硬 脊 膜 外 血 肿 鉴 别 。 对 可 疑 为 AV F 者 ,术 前 应 行11脑 与 神 经 疾 病 杂 志 2007 年 第 15 卷 第 1 期 1994-2009 China Academic Jou
21、rnal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/DSA 检 查 ,充 分 了 解 供 血 动 脉 及 引 流 静 脉 情 况 ,是 否伴 有 其 它 血 管 畸 形 或 血 管 瘤 。3. 治 疗 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 发 病 急 ,进 展 快 ,常 在数 小 时 内 出 现 不 可 逆 的 脊 髓 功 能 损 伤 ,导 致 永 久 性 截瘫 危 及 生 命 。 对 怀 疑 有 硬 脊 膜 外 血 肿 者 ,应 即 刻 进 行MRI 检 查 ,一 经 诊 断 ,且 病 情 已 出 现 明 显 的 临 床 症 状
22、和 体 征 时 (如 有 严 重 的 肢 体 运 动 障 碍 ,明 显 的 感 觉 丧失 、 大 小 便 失 禁 或 尿 潴 留 等 ) ,或 原 轻 微 的 临 床 症 状 逐渐 加 重 ,无 论 是 什 么 原 因 引 起 的 出 血 ,均 应 考 虑 手 术 治疗 。 本 组 38 例 均 经 手 术 清 除 血 肿 ,效 果 基 本 满 意 。 手术 是 治 疗 本 病 的 有 效 方 法 , 且 越 早 越 好 ,一 般 在 发 病后 12 小 时 内 进 行 手 术 清 除 血 肿 ,术 后 通 常 恢 复 良 好 。肢 体 瘫 痪 不 明 显 者 ,可 在 严 密 观 察 的 基
23、 础 上 进 行 保 守治 疗 ,如 因 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 引 起 的 出 血 ,血 肿 较 小 、 症状 轻 微 者 ,可 行 血 管 内 栓 塞 治 疗 ,如 病 情 未 见 好 转 或 加重 时 应 行 手 术 清 除 血 肿 。 严 重 的 凝 血 功 能 障 碍 时 ,经药 物 治 疗 后 再 行 手 术 清 除 血 肿 。手 术 必 须 采 用 全 身 麻 醉 。 依 血 肿 部 位 选 择 手 术 切口 ,切 除 相 应 范 围 的 椎 板 ,清 除 硬 脊 膜 外 血 肿 ,查 找 出血 的 原 因 。 如 发 现 硬 脊 膜 动 静 脉 瘘 时 ,紧 靠 硬 脊 膜
24、 处电 灼 其 供 血 动 脉 并 切 断 (有 时 不 止 一 根 供 血 动 脉 ) ,出血 点 彻 底 止 血 。 注 意 在 清 除 血 肿 时 , 一 定 要 在 手 术 显微 镜 下 进 行 ,动 作 要 轻 柔 , 以 免 将 包 裹 在 血 肿 内 的 畸形 血 管 损 伤 , 引 起 不 必 要 的 大 出 血 。 仔 细 观 察 硬 脊 膜搏 动 情 况 , 如 硬 脊 膜 搏 动 差 或 张 力 高 而 呈 兰 色 ,应 进一 步 切 开 探 查 硬 脊 膜 下 有 无 血 肿 。 然 后 缝 合 硬 脊 膜 ,必 要 时 将 其 悬 吊 ,硬 膜 外 放 置 引 流 管
25、 ,逐 层 缝 合 切 口 。在 手 术 清 除 血 肿 、 脊 髓 得 到 充 分 减 压 后 ,或 血 肿 较小 ,对 脊 髓 未 构 成 明 确 压 迫 者 ,可 以 考 虑 药 物 治 疗 6 。如 用 甲 基 强 地 松 龙 等 激 素 大 剂 量 冲 击 疗 法 ,对 减 轻 脊髓 的 水 肿 ,促 进 其 功 能 恢 复 有 一 定 的 帮 助 。 近 来 有 术后 早 期 应 用 神 经 节 肌 苷 脂 ( GM21) 对 脊 髓 损 伤 的 修 复有 一 定 疗 效 的 报 道 7 ,疗 效 有 待 大 宗 病 例 统 计 。4. 并 发 症 及 处 理 术 后 应 注 意
26、预 防 褥 疮 、 尿 路 感染 、 肺 部 感 染 等 并 发 症 。 赵 宪 林 8 等 报 道 在 伤 后 头 几个 月 常 可 发 生 深 静 脉 血 栓 形 成 ,表 现 为 下 肢 肿 胀 疼 痛 ,皮 肤 颜 色 改 变 、 局 部 或 全 身 发 热 ,最 严 重 的 并 发 症 是 肺梗 塞 致 死 。 预 防 措 施 主 要 是 活 动 下 肢 , 久 卧 病 人 可 使用 下 肢 静 脉 血 液 回 流 泵 ,或 应 用 抗 血 栓 长 袜 等 。 本 组病 例 未 出 现 下 肢 深 静 脉 血 栓 ,可 能 与 手 术 后 早 期 活 动 、被 动 康 复 有 关 。
27、5. 急 性 硬 脊 膜 外 血 肿 临 床 十 分 少 见 ,且 由 于 受 到仪 器 、 病 理 检 查 的 限 制 ,诊 断 较 困 难 ,常 造 成 误 诊 。 近15 年 来 ,由 于 MRI、 DSA 及 显 微 外 科 技 术 的 发 展 ,本病 的 发 现 率 及 治 疗 效 果 有 所 增 高 。 通 过 本 组 病 人 的 治疗 提 示 我 们 对 脊 髓 血 管 畸 形 早 期 诊 断 的 重 视 ,对 可 疑病 例 ,应 尽 早 进 行 脊 髓 MRI 检 查 ,或 同 时 做 脊 髓 血 管造 影 (MRI 正 常 也 并 不 能 完 全 排 除 脊 髓 血 管 畸
28、形 的 存在 ) ,以 求 早 期 诊 断 及 早 期 治 疗 。 本 组 病 人 中 有 2 例 由于 血 肿 压 迫 时 间 长 ,脊 髓 受 压 过 久 , 引 起 脊 髓 供 血 动脉 栓 塞 造 成 脊 髓 软 化 ,术 后 双 下 肢 瘫 痪 及 尿 储 留 无 改善 ;因 此 早 期 诊 断 、 及 时 有 效 的 治 疗 , 是 提 高 本 病 疗 效的 关 键 。 栓 塞 供 血 动 脉 后 再 手 术 可 以 减 少 术 中 出 血 ,避 免 因 术 野 不 清 造 成 的 不 必 要 损 伤 。参 考 文 献1 俞 文 华 ,惠 国 桢 ,陈 覃 等 1 急 性 自 发
29、性 硬 脊 膜 外 血 肿 的 早 期 诊 治 1中 华 神 经 外 科 杂 志 ,1999 ,1 (15) :51 522 Lawton M T , Porter RW , Heiserman J E , et al. Surgical manage2ment of spinal epidural hematoma : relationship between surgicaltiming and neurological outcome. J Neurosurg ,1995 ,83 ;1 73 Jamjoom ZA , Acute spontaneous spinal epidural h
30、ematoma : t he in2flunence of magnetic resonance imaging on diagnosis and treat ment .SurgNeurol 1996 ,46 (4) ;345 3494 黄 光 富 ,刘 德 华 1 脊 髓 硬 脊 膜 外 血 肿 1 国 外 医 学 神 经 病 学 神 经 外 科分 册 ,1996 ,23 ;169 1725 Alexiadou2Rudolf C , Emestus RI , Nanassis K , et al. Acute non2traumatic spinal epidural hematomas.
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32、ukui MB , Swarnkar AS , Williams RL et al. Acute spontaneousspinal epidural hematomas. AJ NR Am J Neuroradiol 1999 ,20 (7) ;1365 13728 赵 宪 林 ,孙 守 成 1 脊 髓 硬 脊 膜 外 血 肿 1 中 华 神 经 外 科 杂 志 ,2000 ,5 :(16) ;193 194(2006 - 10 - 12 收 稿 )21 脑 与 神 经 疾 病 杂 志 2007 年 第 15 卷 第 1 期 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/
