1、妇产科个案护理福建医科大学 林智慧姓 名: 方仔虾 科 别: 妇科二病区 年龄：40 岁 床 号: 715 住院号: 402928 简要病史：患者于 2011 年 12 月 22 日就诊我院，入院诊断：子宫肌瘤。以“体检发现子宫占位 2 年”为主诉。入院查体：体温：36.5 脉搏：60 次/分 呼吸：19 次/分 血压：114/73mmHg。专科情况：外阴：已婚已产式，阴毛女性分布，未见赘生物。 阴道：畅，粘膜无充血。 宫颈：光滑，中度糜烂。宫体：前位，如孕 3 个月大小，无压痛。 附件：双附件区未及明显异常包块。现病史:2 年前于我院体检，查彩超“子宫肌瘤，大小约 2.02.0cm”，未定期
2、复查彩超，未诊治。1 月前于漳州市医院复查彩超示“子宫肌瘤，大小约“9.08.0cm”（未见报告） 。既往史:2 年前于我院行“ 鼻息肉摘除术 ”。月经史：初潮 16 岁， 5-6/28，末次月经日期: 2011-12-12 ，经量一般，痛经，经期规则。白带正常。婚育史：25 岁结婚，2-0-1-2，配偶及子女体健。日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 时间/签名22/12 P1 知识缺乏：缺乏子宫肌瘤相关知识病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因I1（1）详细评估病人所具有子宫肌瘤相关知识及错误概念，通过连续性护理活动与病人建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识，纠正错误认识；（2
3、）为病人提供表达内心顾虑、恐惧、感受和期望的机会，帮助病人分析住院期间可被利用的资源及支持系统，减轻无助感；（3）使病人确信子宫肌瘤属于良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆通常不会出现其它问题，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。O1 病人能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因25/12林智慧23/12 P2 应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关病人术前能了解各种子宫肌瘤治疗方案，积极参与I2（1）根据病人实际情况提供疾病的治疗信息，与其讨论可利用的资源和支持系统；（2）允许病人参与决定自计的护理和治疗方案，并帮助其接受目前的健康状况；（3）充分利用既往解决困难O2 病人能了解各种子宫肌瘤治疗方案
4、，积极参与24/12林智慧的有效方法，由本人评价自己的行为，认识自己的能力，积极参与。22/12 P3 焦虑：与住院、需接受的诊治手段有关病人的焦虑程度减轻I3 （1）评估病人对疾病及有关诊治过程的认知程度鼓励病人及其家属讨论有关疾病和治疗的疑虑，耐心解答；（2）针对其需求学习能力，采用有效形式向其介绍住院环境、诊断检查、治疗过程、可能出现的不适以求得主动配合。O3 病人焦虑程度减轻22/12林智慧22/12 P4 睡眠型态紊乱：与环境变化有关病人能叙述妨碍睡眠的因素，并列举应对措施I5（1）为病人提供安静、舒适的睡眠环境减少夜间不必要的治疗程序；（2）教会病人应用放松等技巧促进睡眠，保证病人夜间连续睡眠 78 小时。O4 病人睡眠状况改善24/12林智慧
