1、第二讲 医院外部环境,医院外部环境的涵义,利益相关方的概念及特征,本讲授课的主要知识点,医院的主要外部环境分析,第一部分 医院外部环境概述,一、医院外部环境的界定,医院外部环境：主要是医院发展必须依赖的和无法回避其影响的医院外部系统。,医院环境,医院内部环境：主要讨论医院内部的氛围、医院组织制度和政策形成的感受系统。,二、医院为什么要研究外部环境？,（一）医院主要外部环境构成,政府,国际环境,社会因素,科学技术,市场竞争与合作者,服务对象,要素市场,（二）医院外部大环境的不断变化,1、政府不断推出的卫生改革政策；,2、医疗服务市场的调整和完善；,3、居民医疗卫生服务需求的变化。,（三）医院和外
2、部环境的利益相关性,1、利益相关方的概念,利益相关方指所有受到影响或者能够影响一个组织的决定、政策和运行的人和团体。,2、医院利益相关方的特征,医院与利益相关方的关系是动态和变化的,相关程度的差异性和相互转化,与利益相关方作用方式的差异性,相关利益的差异性,3、医院利益相关分析应注意的几个问题,（1）尽量列出所有的利益相关者；,（2）尽量明确每一利益相关方所有相关利益；,（3）立足全局，分清主次。,（寓言：胡萝卜、鸡蛋还是咖啡豆）,三、医院如何面对变化的外部环境,（一）医院对外部环境的适应,1、被动应付(适应）：调整的事后性、仓促性和局部性；,2、主动应付（利用）：调整的事前性、计划性和全局性
3、；,（二）医院对外部环境的影响,1、直接影响：主要通过与利益相关方之间直接的合作与对抗；,2、间解影响：通过采取内部策略间解影响利益相关方的利益和目的的实现。,第二部分 医院的主要外部环境分析,一、医院的政策环境,资本、人员和技术准入者,卫生政策的制定和监管者,医疗服务的购买者,医院的直接投资者,医院间或与其他行业的协调,医疗信息的披露者,（一）政府政策影响的一般方式,（二）医疗服务行业的资本准入,1951年8月4日，卫生部发出文件关于组织联合医疗机构实施办法后，由个体开业医生组织的农村、城市联合诊所由1950年的803所发展1954年1月的13000多个，1956年达到5.1万所以上。,19
4、66年，在单一所有制形式的计划经济体制下，民营医疗机构不再存在。,1980年9月2日，卫生部关于允许个体开业行医问题的请示报告的通知：改革开放后第一次明确允许私人资本进入医疗服务领域。,1984年，我国个体开业医生8万人，比1983年增长了63%；1988年底，该数字达到了15.6万。,1985年，国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知提出为解决医疗服务供不应求的现象，鼓励社会办医、支持个体开业行医、允许在职医务人员业余服务。,1985年1月，河北职工学院女主治医生王介明自愿停薪留职并向银行贷款35万元，于1985年1月在保定市杨庄创办了100张病床的我国第一家民办医院保定市
5、脑血管病医院。,1987年6月16日，由农民投资，以离退休医务人员为主体组建的广安门中西医医院在北京正式成立。,1988年11月1日，卫生部医师、中医师个体开业暂行管理办法：对开业资格和执业管理做出了具体规定，1989年和1992年又分别阐述了医疗服务领域引入社会资金的具体实施方法。,1994年2月26日，国务院医疗机构管理条例：明确我国医院所有制形式：全民、集体、私营、中外合资合作和其他。,1989年，卫生部出台关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定，明确提出允许成立中外合资合作医疗机构，并做出了原则规定。,1993年，我国第一家中外合资医院广东东莞华东医院。,（三）医疗
6、服务人员的准入,1、医疗服务的医师准入,1999年，我国颁布中国人民共和国执业医师法，规定执业医师、助理执业医师考试制度,医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。然后，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。,医师经注册后，可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应医疗、预防、保健业务，注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。,申请个体行医的执业医师，须注册后 在医疗、预防、保健机构执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。,2、医学生毕业后暂未取得医师资格人员,医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的
7、，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。,否则，按照医疗机构管理条例和医疗事故处理条例处理。,1985年，卫生部开始起草中华人民共和国护士法,1993年3月，中华人民共和国护士管理办法,1995年，首次全国护士执业考试在全国29个省、自治区、直辖市同时举行。,3、医疗服务的护理人员准入,至1984年，WHO调查报告，欧洲18国、西太区12国、中东20国、东亚10国及非洲16国，均已制定了护理法规，尚未形式颁布护士法的国家已屈指可数。,（四）医疗技术的准入,按照医学特征,医疗技术可分为5大类:诊断技术、预防技术、治疗与康复技术、医
8、学组织管理技术与医学后勤支持技术。,1、医疗技术的概念和类别,医疗技术是指用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系,包括用于医疗保健的仪器设备、医疗程序、手术操作及相关的组织系统与后勤支持系统。,第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。,2、医疗技术准入项目的类别,第一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。,第二类：限制使用技术，指需要在限定范围和一定条件方可使用，技术难度大、技术要求高，省级卫生行政部门公布的技术项目。,3、医疗技术评估,（1）有效性:即在技术的理想使用条件下,特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健服务后
9、可能获得的效益。,（2）安全性:在特定条件下, 接受医疗保健服务可能发生不良反应或意外伤害。但这对病人、医生、社会及相关决策者都可以接受。,（3）经济性:医疗技术使用的成本、费用以及技术对疾病的作用所产生的效果与效益。,（4）社会适应性:医疗技术运用的后果尽可能与社会、伦理、道德及法律等方面相符合。,不久前，法国刚刚进行了全球首例“换脸”手术，成功为一名被狗撕咬毁容的女子“换脸”。此后，我国京沪宁三地的3位医生以不同方式竞相抛出了“换脸”手术的方案，并声称技术上已不成问题。,“换脸”手术,当吴宇森的电影变脸流行于世的同时，有句话也以不容置疑的口气引起社会的振动：“就像人们换衣服，换脸时代已经到
10、来。”,资料阅读一,从社会伦理角度，很多人却对“换脸”喊“不”。,人们担心，一个死掉的人“复活”后，肯定给其家人和朋友造成内心不舒服；,人们还担心，接受捐赠者即使手术前同意接受手术，但术后对自己的身份认同也有恐惧感，多半会引发心理障碍；,还有人提出，换脸手术后，面部会有所改观，像身份证、犯罪分子钻空子等一系列问题也会随之出现，法律上如何认定？,2005年07月18日南方都市报：31岁宁夏女子耿子，中学起就发现自己有易性癖，昨天，她乘火车来到广州，将在广东武警总院做阴茎再造的女变男手术。,变性手术,中新网香港4月24日消息：美国旧金山市政府准备写下历史，成为全美唯一提供公务员变性手术津贴的城市。
11、当地由男变女的手术平均需3.7万美元的费用，由女变男的费用则相当昂贵，达7.7万美元。,资料阅读二,据羊城晚报报道， 1983年,张克莎成为中国首位变性人后，中国已有逾千人做过变性手术。有调查估计：目前，中国有至少十万人要求变性，而已进行变性手术的不过千人。,刚满17岁的少年小小(化名) ，成都某校音乐教育系学生。05年11月因性别困惑跳水自杀未遂。05年12月05日，在有关方的帮助下，他郑重地向学校提出了要休学一年的申请，且在没有得到父母支持的情况下，毅然地走进了成都新南门的一家整形医院。手术持续到明年6月，将是全球最小的变性人。,新华社报： 52岁的湖南益阳男子黄华(化名)40余年执著变身
12、，最近在长沙一家医疗美容医院完成变性手术，成为我国目前见诸报端的年龄最大的变性人。,(五）医疗保险和医院,1、医疗保险和医院的相互制约关系,经济利益的相互制约性：医疗保险采取“以收定支，量入为出” 收支方式，必然对医院采取种种监督制约措施。而医院为将自己的“蛋糕做大，采取种种“应对措施” 。,医疗保险承担着医疗保险资源的“流入”，而医院直接消耗医疗保险资源，承担资源的“流出”。,2、医疗保险和医院的相互依存关系,功能的统一性：医疗保险在资金上保障投保人的医疗需求，保障医疗需要转化为需求，医院则提供医疗服务；,资源的互补性：医疗保险向医院提供费用补偿，医院通过医疗服务获得业务收入。,3、医疗保险
13、改革对医院的挑战,1、医保部门、参保职工选择医疗机构的自主权增大，造成医院间竞争加剧，医疗服务由“卖方市场”向买方市场”转变。,2、医疗保险基金筹资率与职工工资总额挂钩，实行以收定支原则，这导致医院受参保对象所得的业务收入总额限定。,3、医保基金对医疗付费结算方式改革，多种定额付费力式取代按服务收费的付费方式，从“成本计价”型支付方式向“成本制约型”转变，因此，医院单元服务收入将被限定，这就是对医院内部管理水平的最大挑战。,4、多方利益交错，社会监督强化，医院所要应付处理的关系更加复杂，法律法规的增多和完善，要求医院规范经营，医院所处环境的变化增加，经营的稳定性降低，需要动态管理，医院科学管理
14、水平有待提高。,二、医院的社区环境,社区卫生服务指以社区全科医生为主体的卫生组织所从事以社区为定向的卫生服务。,1、社区卫生服务的概念,第三方付费,需求特征,供给特征,有限性,多样化,预防性,小而精,通科化,服务内容多样化,公共卫生服务比重,2、社区卫生服务特征,问 题,不适应,财力补偿,部门分工,有资料显示:50%以上的30岁以上的在职的从事脑力劳动的知识分子、白领阶层、国家公务员、企业高级管理人员的身体处于亚健康状态;30%以上的社会各阶层的职业劳动者处于亚健康状态。,面向亚健康人群的社区健康管理服务,医学专家指出:现代社会人类健康的敌人主要不是来源于疾病，而是来源于不健康的生活方式。,资
15、料阅读一,1、社区首诊制度是指规定居民在患病需要就诊时，除非急诊，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗和确定转诊的一种制度。,资料阅读二,社区首诊制度,2、社区首诊制的好处,（2）负责诊治辖区居民的常见病、多发病和大病征兆的及时监控。,（1）掌握本辖区居民的详细健康状况，有利于指导慢性病患者正确的饮食和锻炼；,3、国外学者调查发现： 只有大约的患者需要寻求专科医生的诊治，而以上的患者可以在训练有素的全科医生那里得到满意的医疗服务。,4、我国社区首诊制度存在的问题,政府方面： （1）筹资和经费补偿； （2）资源配置机制； （3）协调机制； （4）社区就诊政策。,社区卫生机构： （1）服务模式；
16、（2）服务质量； （3）服务态度； （4）信息化建设。,社区居民方面： （1）健康观念； （2）信任危机； （3）认识误区,生物医学技术的发展,物理、化学的应用,临床路径和循证医学,三、行业变化与技术环境,（一）临床路径,临床路径是以服务对象为中心、多专业协作、按时间顺序排列，以控制和改良医疗服务品质为目的的服务模式。,2、特点,综合性、时效性、多专业协作性、计划性和结果可测性；,1、涵义,传统购医疗模式：一个医师一个“路径”，不同的结果，由质量管理委员会进行评估，质量很难有所改善。,3、与传统医疗模式的区别,临床路径：一个共认的标准路径，产生一个结果，由医疗质量持续改进委员会依标准路径进行监
17、督、检查，所有检查有据可循，结果的改进可量化。,4、临床路径的适用性和实用性,（1）协商机制，增加患者满意度和配合；,（2）多专业的整合，提高服务效率；,（3）有效控制住院日，减少并发症和再入院率。,（4）有效利用医疗资源，降低患者医疗费用。,（5）有利于测量和持续性改善医疗服务质量。,5、开展临床路径可能存在的疑虑,病人情况千差万别,不可能对患者的治疗和处置完全按既定的计划进行。,临床路径这种“简单化”的医疗方式可能会影响医生的临床决策，对病人治疗产生消极的影响。,如发生与路径规定偏离情况，可能会增加患者的疑虑一旦治疗失败，容易发生医疗纠纷。,“菜单”式的医疗方式，病人可能会减少对医疗服务的
18、选择，将损害病人的利益。,1,2,3,4,循证医学：应用当前所能获得最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施。,（二）循证医学,入世挑战,入世机遇,入世对策,四、我国的入世与医疗服务,（一）加入WTO前外资医院在我国,1989年，国家卫生部和对外经济贸易部联合发布了关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定，开始允许在国内试办中外合资、合作医疗机构。,1997年，卫生部和对外经济贸易部又联合发布关于设立外商投资机构的补充规定，就中外合资合作医疗机构的服务对象、中方合资合作者股权比例、董事长的委派、经营
19、期限等作了原则性的规定。,2000年5月，卫生部和对外经济贸易合作部联合颁布了(中外合资合作医疗机构管理暂行办法，规定从2002年7月1日起，外国医疗机构、企业等在中国境内开办合资合作医疗机构将要按照新颁布的办法进行申请、执业和纳税，合资合作医疗机构总投资不少于2000万元入民币，中方在其中所占股权不少于30。,由于医疗行业的特殊性，入世后，外资独资开办医疗机构在中国依然不被允许，这一举措也是按照国际惯例执行的。,我国现有各级各类医疗机构30多万家，其中非公有制医疗机构13万多家；经过卫生部正规审批的中外合资合作医疗机构200多家，其中中外合资合作诊所占50%以上。,（二）中外合资合作医院的服
20、务特点,1、投资额不高：近90的项目投资领在20一5000万美元之间，其中投资领在200万的约占一半，超过1000万的仅占10左右。,2、规模不大：床位一般小于200张,3、服务内容：主要集中在眼科、口腔科、骨伤科、妇产科等专科，综合医院较少,6、服务设施：档次较高，投资回报率较好,5、服务对象：收入较高人群的特种医疗服务需求,4、地区分布：主要分布在经济发达的大中城市或沿海地区，如北京、上海、广东、山东等地；,（三）机遇,1、市场准入和关税降低，发达国家先进医疗设备和技术将会更多更快更低价格地引入国内，同时，我国传统中医药产品也将大量出口，现已获得134个世界贸易组织成员的最惠国和无歧视待遇
21、；,2、医学领域内的管理、科研、学术方面的交流合作会更加广泛，国外医学专家将和国内专家取得更多合作。同时，医疗卫生资金的引进。这些会增加医疗服务的供给量和供给种类；,5、外国成熟的保险业加入国内医疗保险市场，有利于进一步完善医疗保险体系，推进医疗服务体系的健康发展。,4、加入WTO会加快我国的经济发展，直接增加医疗卫生资源，扩大医疗服务需求，改变供给理念和需求偏好；,3、促进国内医疗机构之间对医疗市场的竞争，有利于医院进一步改善管理观念和服务意识，提高服务效率、服务质量和降低服务成本，节约服务资源；,1、“入世”后，我国新旧管理观念和宏观调控思路的碰撞和矛盾将更加激化，会在相当一段时间内阻碍医
22、疗市场的改革发展进程；,（四）挑战,2、外商直接投资国内医疗市场，会导致外资医疗机构和现有医疗机构的不合理竞争，一部分国内医院在竞争中处于明显的劣势，有些可能会被兼并，甚至破产倒闭，影响整个医疗卫生系统的稳定；,4、由于国际货物和人员流动带来的传染病控制问题，食品安全、保障和营养问题，卫生服务问题，药品的可及性问题，还有烟草控制问题，环境问题及潜在的生物技术问题等。,3、卫生技术人员在激烈的市场竞争和就业岗位竞争中，心情会更浮动。外资医院人事管理机制灵活，发展机会多，待遇好，会对国内医疗机构技术骨干队伍的稳定性产生激烈挑战，有限的高级医疗卫生人才将会流失。,（五）入世带来的非关税壁垒,医务人员
23、的执业许可证,药品专利权,医疗服务项目的技术标准,第三部分,医院应对新的外部环境的新策略：重组,补充材料,公立医院产权改革模式大扫描,2002年3月26日，上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司成立，上海卫生事业投融资改革试点正式启动。,（一）上海模式,根据改革方案，上海将包括国内知名的华山、瑞金医院在内的35家三级医院组建成医疗集团，无偿划归或平价回购三级医院国有资产。此后，医疗集团向国际资本开放。同时，医疗集团还将走出上海，对其他地区的医疗机构进行并购。上海市政府将逐步退出三级医院，但控制1/3左右的三级医院，以确保公共医疗的提供和平衡就诊费用。,改革后,政府的重心转移到最基础
24、、广覆盖的社区医院建设中。社区医院行使政府的部分职能，如疫情的控制和发布。政府除将社区医院委托给第三方管理外，仍保留事业单位编制和待遇。,上海模式的优点是，比较彻底地实现了政府职能的转变，管办分离，但又保持了公立医院的基本性质，而且转制成本很小，各方面的震动不大，创造了公立医院投融资多元化的新模式，是我国公立医院转制值得借鉴的选择。,点评,2004年2月，无锡市公立医院改革展开，市政府为这次改革确立的原则是，要完善公立医院出资人的管理模式，实现管好所有权、放开经营权、行使调控权的卫生国资管理新格局。根据不同的医院类型和规模，改革将采用不同的形式。,（二）无锡模式,公立医院产权改革模式大扫描,其
25、主要内容有三项: 一、改革投入机制。拨款方式由过去的“定额拨款”改为“定项拨款”，建立“养事不养人”的新机制。 二、下放“三个权力”。对医院进一步下放经营管理权、经济分配权和人事用工权。 三、推行“三项配套改革”。,无锡市这场医院改革并非完美无缺： 首先，卫生局仍然承担国有资本出资人权利和责任，职能转变不彻底； 其次，医院作为托管人，同时又是受益人，不符合信托管理模式； 第三、委托代理风险大。,点 评,2004年上半年，苏州市政府实施关于市属医院实行管理、分离改革的试行意见，通过组建或向社会公开招标，支持鼓励现有市、省、部属医院管理者或团队等组建非营利医院管理中心。国有公立医院的管理权将被交予
26、医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务。,（三）苏州模式,医院管理法人和卫生管理部门签定合同，期限限暂定3一5年。合同期内，管理中心如违约、违规运作，政府有权中止合同、收回管理权;合同期满后，管理运作良好的中心则可以优先受让管理权。,公立医院产权改革模式大扫描,托管式改革有许多优点：委托人、受托人、收益人关系明确。委托人是市卫生行政主管部门，受托人是非营医院管理中心，而受益人是公立医院。这样政府就退出“游戏”而成为纯粹的监管者。,点评,可惜的是：医院管理中，缺乏投融资机制，因为它是非营利机构，不如上海的申康投融资公司灵活，这与中国尚未建立非营利投融资机制有很大的关系。,
27、（四）宿迁模式,从2001年10月开始，至2002年末，江苏宿迁市111个乡镇都实现了“医卫分离”，建立了“一乡两院”，即乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇医院全部实现民营化，乡镇卫生院仍由政府举办，承担公共卫生服务职能。,进入2003年后，9家县级以上医院也都相继完成了产权制度改革，变成了民营医疗机构。,2004年，市里本着“靠外、靠大、靠强”的原则，于去年8月通过资产重组，加入了南京鼓楼医院集团，由南京鼓楼医院、金陵药业和宿迁市政府共同组建成新的股份制医院，实现了医疗资源的跨地区优化组合。,公立医院产权改革模式大扫描,宿迁医院改革带来一个最直的影响是：医疗资源在当地膨胀式地发展，小医院遍地开花，实
28、际的结果并不是降低了民众的医疗费用，而是提高了医疗费用的消费支出。同时，由于宿迁的改革比较彻底，造成当地私营垄断代替公有垄断的事实，这种医疗格局的变化会造成什么样的后果，还有待实践的检验。,点 评,以公开拍卖为主要形式的产权制度改革，公立医院自此全部变为“民投、民有、民办、民营”，宿迁政府在医改中发了大财。,宿迁市“社会办卫生、卫生产业化、产业民营化、民营规范化”的改革思路，理论界还存有多方面疑惑，卫生部也明确表示，公立医院改革不能一卖了之。,中国华源集团是国务院国资委直接监管的企业之一，“华源中原医院管理有限公司”则是由华源生命产业有限公司控股、新乡国资代表单位参股的管理公司。,（五）新乡模式,2004年3月，中国华源集团和河南省新乡市政府签订协议，华源整体将新乡市中心医院、新乡市第二医院、新乡市第三医院等5家医院收归“华源中原医院管理有限公司”。这些医疗机构中，一家为三级甲等医院，其余均为二级甲等医院。这是全国罕见的政府大规模让渡优质国有医院的管理权，这标志着新乡市中心医院等5家市级医院被中国华源生命产业有限公司整体购并。,公立医院产权改革模式大扫描,由于新乡医院改革目前还处于进行状态，任何评论可能都为时过早。但也有人担心，由于一家或几家资本控制优质医疗资源，会不会形成区域医疗服务市场新的垄断?会不会给城市公共卫生体系带来毁灭性打击。,点 评,
