1、NCCN胰腺癌临床指南简介（2009）王捷 中山大学孙逸仙纪念医院,胰腺癌的高危因素,现有影像学诊断方法的选择 强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在胰腺癌诊断及分期中的作用。 有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的患者中，70-85%最终通过手术切除 如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描 强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（FNA）,胰腺癌的诊断与分期,腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性
2、升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐,胰腺癌的诊断与分期,肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平,胰腺癌的诊断与分期,胰腺癌TNM分期,国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会(AJCC)2002年第6版TNM分期系统,胰腺癌的诊断与分期,病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）
3、或CT引导下经皮细针穿刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断,胰腺癌的诊断与分期,胰腺癌的可切除性评估,与2008版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大的变动。,可以切除 可能切除 不能切除,头/体/尾部 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润,胰腺癌的可切除性评估,可以切除,胰腺癌的可切除性评估,可能切除,头/体 （2008） SMV或门静脉单侧严重受侵 肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部 肿瘤导致下腔静脉、SMV
4、小段闭塞，其近端和远端均通常（如果SMV根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除 结肠或结肠系膜受侵 胰尾 肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯,头/体 （2009） SMV或门静脉单侧或双侧严重受侵犯 肿瘤围绕SMA小于180度 肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可以重建 SMV小段闭塞，如果可以重建 胰尾 SMA或腹腔干包绕小于180度,胰腺癌的可切除性评估,不能切除,头 （2008） 远处转移 肠系膜上动脉、腹腔干受侵犯 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 主动脉、下腔静脉受侵犯或被包绕 侵犯横结肠系膜下方肠系膜上静脉,头 （2009） 远处转移 肠系膜上动脉包绕大于180度，不管腹腔干有无受侵 不能重建的肠系膜
5、静脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕,胰腺癌的可切除性评估,不能切除,体 （2008） 远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹腔干，肝脏的血管 肠系膜上静脉或门静脉闭塞 腹主动脉受侵,体 （2009） 远处转移 肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度 不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵,胰腺癌的可切除性评估,不能切除,尾 （2008） 远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹腔干 肋骨、脊椎受侵犯 淋巴结状态 手术可切除范围内的淋巴结转移,尾 （2009） 远处转移 肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度 淋巴结状态 手术可切除范围内的淋巴结转移,胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流,目的：缓解黄疸所引起的
6、皮肤瘙痒、胆管炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率 应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者,存在问题：术后胃排空障碍；手术彻底性 目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状态 该手术目前并不推荐进行，但是也没有足够的理由反对实施,保留幽门的胰十二指肠联合切除(PPPD),目前常用的胰肠吻合方式 端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合 端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合 主胰管的置管引流
7、：胰液内引流、外引流 胰胃吻合术 基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法,胰瘘的预防,常用的胰腺吻合方式,胰瘘的预防,胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针间断缝合后壁 胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周,我们采用的吻合方式,胰瘘的预防,没有令人信服的证据证明那一种吻合方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，胰
8、瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率,胰瘘的预防,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见 以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰头癌能否切除的标志之一 导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术后易复发。,血管受侵分级标准（Loyer分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之 间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿
9、瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定,胰腺癌诊治指南（2007） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,1973 年Fortner首先报道采用区域性胰腺切除, 联合切除受肿瘤侵犯的血管 胰腺癌的切除率从7%-20%提高到50%左右,根治性切除从10%提高到40%-50%。 行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建以达根治性切除目的其并发症发生率和死亡率并不增加，而总死亡率减少 少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎地用于有选
10、择的病人,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,联合血管切除血管重建方式,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,伴有门静脉侵犯的胰腺癌切除术,背景 胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的生物学特性 手术野周围淋巴结阳性率可以高达30 局部复发是引起术后死亡的重要原因 扩大的淋巴结清扫术能降低局部复发率、提高手术长期效果？,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除术范围： 在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属的肝胃韧带（小网膜
11、）及大网膜淋巴组织（5, 6和部分3,4）。 腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉的左外侧， 垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包括16a1,16b1及腹腔干淋巴结(9)。,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),扩大
12、淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),小结 PD/ELND未显示有生存优势 在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性的机率 有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，手术切除不太可能改变总生存率 区域性淋巴结切除术不应常规作为Whiple术的一部分,扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND),临床经验对胰腺癌治疗效果的影响,1993年， Edge和他的同事对26个美国医院的223例胰十二指肠切除术进行了评估，但他们发现手术数量的多少和死亡并无相关。然而，如外科医生每年手术数少于4例则其手术并发症会增加。 1995年Memorial Sloan-Kettering癌症中心经调查
13、1972例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比小的癌症中心其死亡率显著减少(4% VS 12.3%) 。,最近的一个回顾性分析中，把每年6-16例或16例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研究中，仅在6.3%的医院中每年施行了6或6例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非常小的癌症中心（17.6%）和大的癌症中心（3.8%）比较差别更大， 较在其它任何部位的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中心可有进一步增加。 NCCN学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大数量此类手术（20）的医疗机构中进行。,临床经验对胰腺癌治疗效果的影响,胰腺癌的新辅助治疗,目的： 缩小肿瘤 降低肿瘤分期 提高手
14、术切除的机会和手术的效果 延长病人术后生存期 2009年较2008年提供了更多的证据,方法： 术前化疗 健择、5-FU、铂类单用或联合 术前放疗逆向计划调强放射治疗（IMRT）；三维立体定向适形放疗(3DCRT),胰腺癌的新辅助治疗,胰腺癌的新辅助治疗,对于可切除的胰腺癌目前没有进行术前新辅助治疗的随机对照研究 Anderson 癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术前放疗可以使得病人的中位生存时间延长到21个月，5年生存率达到31%。（回顾性研究） 这类术前新辅助治疗的可能优点有:1)准备手术的病人的病情一般较稳定，对化放疗的反应更强;2)组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感;3)早期化放疗可以
15、更早的治疗微转移灶;4)能够减小肿瘤的大小，增加切缘的阴性率。,大部分的NCCN中心倾向于对于可能切除的病人进行新辅助化疗（2B类） Gnant等人在61例原本不能手术切除的胰腺癌患者中，通过术前放疗，有48例患者顺利实施了手术，其1年生存率达到了85 Murakami 、Dervenis 等人相继报道新辅助治疗可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手术切除率，并延长其生存期 目前已经有部分随机对照研究，如ECOG1200期临床研究（2009年新增）,胰腺癌的新辅助治疗,胰腺癌的新辅助治疗,Murakami Y et al. World J Gastroenterol 2005,胰腺癌的新辅助治疗,
16、Dervenis C et al. Am J Surg 2006,确定诊断对于新辅助治疗是必需的。如果第一次活检是阴性，应重复活检。 利用腹腔镜分期，发现可能的转移灶也是被推荐的。(2B类) 有黄疸的病人，应在新辅助治疗之前临时放置支架。 新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期的情况。 NCCN建议新辅助治疗作为可以切除的胰腺癌病人的临床实验的内容。但是，并不能在临床实验外作为常规。,胰腺癌的新辅助治疗,胰腺癌的术后辅助治疗,GITSG最初报告通过术后辅助放化疗可以使行胰十二指肠切除术的胰腺癌病人中位生存期延长约1/2。 （1985） 欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项期试验，发现治疗的好处很小，而
17、且没有显著的统计学意义 ESPAC-1 研究报道了有争议的结果。该试验由于管理上的严重问题和忽视对放疗质量控制而受到质疑。 一项有368例病人参加的随机的III期临床试验(CONKO-001) 得出了令人兴奋的结果（2009版提供了新的实验数据）,Gemcitabine 6 mois,-,胰腺癌切除: R0/1 N=368,CONKO-001 (ASCO 2008),Gemcitabine 1000 mg/m weekly - 3 weeks/4,统计指标： pT, pN, R,P. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504,胰腺癌的术后辅助治疗,PFS（无进展生
18、存时间 ） 13.4 months vs 6.9 months, p 0.001 OS （总体生存时间 ） 22.8 vs 20.2 months, p = 0.005 5-年生存率 21% vs 9% 手术切缘阳性或阴性病人均可获益 T stage, T1-2 vs 3-4, 均可获益,结 果,胰腺癌的术后辅助治疗,P. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504,(Neuhaus P et al; Abstr 4504 Proc ASCO 2008),胰腺癌的术后辅助治疗,CONKO-001 (ASCO 2008),Gemcitabine MST: 22.8 m
19、os (95% CI, 18.5-27.2)Observation MST 20.2 mos (95% CI 17.7-22.8)Log Rank P-value= 0.005 (17% censored),Gemcitabine MST: 13.4 months(95% CI, 12.86; 15.57) Observation MST: 6.9 months (95% CI, 6.80; 8.11)Log Rank: p 0.001,2 0 0 8 年,胰腺癌的术后辅助治疗,CONKO-001 (ASCO 2008),最近，肿瘤放疗组（RTOG）进行了一项期临床研究（RTOG97-04) 该研究比较放疗前后应用5-FU和应用吉西他滨的区别 在胰头癌病人中（380/442），吉西他滨的中位生存时间和3年生存率均高于5FU (20.6m0n，31% VS 16.9mon，21%) 。但是对所有的胰腺癌病人（442）而言，两者并无明显差异。,胰腺癌的术后辅助治疗,Regin WF. J Clin Oncol. 2006,(2009年新增）,
