1、NT-proBNP结果解读 hsTNT常见问题解析 PCT精准推广 Clinic value Marketing（CVM） 俞和韦（福建/广西/江西） 罗氏诊断产品（上海）有限公司,2016 YTD Achievement,16 vs. 15 Growth,Cardiac Sales YTD8 By FJ/JX/GX RCR07 Fujian achieve F0 target by 130% Growth by 60%,主要内容,NT-proBNP/BNP的生物学基础 NT-proBNP/BNP检验结果解读 影响 NT-proBNP/BNP 检测的常见因素 hsTNT常见问题解析 PCT精准
2、推广,NPs(natriuretic peptides) 家族成员,ANP（心房利钠肽，28肽，1981年由de Bold发现） 成人心房，胚胎、新生儿心室组织及肥大心室。CHF 时心房压增加，牵张心房肌分泌 ANP；BNP （ B型利钠肽，32肽，1988年由Sudoh首先报道） 心脏组织，心房、主要心室肌细胞是 BNP 的主要来源。新近发现，心脏成纤维细胞也产生 BNP；CNP （ C型利钠肽，22或53肽，1990年由Sudoh发现） 血管组织和 CNS 中合成。与 ANP 和 BNP 不同，心脏组织中几乎没有 CNP； URO（U型利钠肽，尿钠素，32肽） 由肾脏以旁分泌的方式分泌，具
3、有利钠利尿作用;,NPs(natriuretic peptides) 家族成员,心脏特异,B 型利钠肽的合成释放与清除,Mair et al (2001). Clin Chem Lab Med 39(7):571-588,Steiner, J., Guglin, M. (2008). Int J Cardiol 129, 514.,BNP 与 NT-proBNP 的区别,BNP 和 NT-proBNP的检测分析,NT-proBNP 半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对较容易，是较理想的预测标志物BNP 半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价
4、值BNP 检测，实际上是检测proBNP、以及BNP132的降解产物2，proBNP是主要检测对象1。当proBNP糖基化以后，NT-proBNP几乎不受proBNP干扰，因为糖基化抑制了NT-proBNP检测抗体与proBNP的结合3,Giuliani I, Rieunier F, et al. Clin Chem 2006;52:1054 61. Miller WL , et al. Circ Heart Fail 2011;4:355 60. Luckenbill KN, et al. Clin Chem 2008;54:619 21. Clin Chem 2015;61:1016101
5、8,主要内容,NT-proBNP/BNP的生物学基础 NT-proBNP/BNP检验结果解读 影响 NT-proBNP/BNP 检测的常见因素 hsTNT常见问题解析 PCT精准推广,NT-proBNP获批准的临床应用,HF = heart failure，心衰 ACS = acute cardiac syndrome，急性冠脉综合征,数据整理自 Elecsys NT-proBNP 产品说明书,1. NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估 （ 2014心衰指南 I类推荐，A级证据）,2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级） 可用于因呼吸困难而疑为
6、心衰患者的诊断和鉴别诊断 NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断 敏感性和特异性低于急性心衰时 可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）,Chin J Cardiol, Februrary 2014, Vol. 42 No.2，98-122,2. NT-proBNP 协助急性心衰临床诊断 （2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据）,NT-proBNP临床判断，提升诊断效率；,急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有效,Januzzi, J. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337. Januzzi, J
7、.L. et al. (2005). Am J Cardiol, 95 (8), 948-954. Chin J Cardiol, Februrary 2014, Vol. 42 No.2，98-122,2.NT-proBNP用于急性心衰的诊断,The American Journal of Cardiology， Vol 101 (3A) February 4, 2008,3.急诊中如何解读NT-proBNP值 灰区值的解读,约有17的患者NT-proBNP值落在灰区1，鉴别诊断非常重要。灰区值的非心衰原因如右表1。灰区值虽不能明确诊断，但有预后价值。,Van Kimmenade, R.L.
8、 et al. (2006). Am J Cardiol, 98(3), 386-390 Van Kimmenade, R.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101(3), S39-S42.,*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克,3.急诊中如何解读NT-proBNP值 “假性”升高,心肌疾病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病,如淀粉样变性 急性心肌病，如心尖球形综合症 炎症，包括心肌炎和化疗 心脏瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄和返流 二尖瓣狭窄和返流 心律失常 房扑与房颤 缺血性中风,贫血 心肌缺血 代偿性血浆扩容 危重症 败血症 烧伤 成人呼吸窘迫综合症 肺心
9、病 睡眠呼吸暂停 肺栓塞 肺动脉高压 先天性心脏病,NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物； NT-proBNP在如下情况下释放：心肌拉伸、劳损、或低氧血症，甚至药物毒性。,The American Journal of Cardiology， Vol 101 (3A) February 4, 2008,Steiner, J., Guglin, M. (2008). Int J Cardiol 129, 514.,4. 肾功能不全患者如何评估 BNP 与 NT-proBNP 的清除机制,清除机制决定，慢性肾衰患者GFR下降，会导致NT-proBNP在体内长期蓄积，因此肾衰竭患者往往N
10、T-proBNP会升高;BNP同样受肾功能影响,4. 肾功能不全患者如何评估,4.肾功能不全患者 急性心衰纳入截断值1200 ng/L （2014心衰指南，I类推荐，A级证据）,NT-proBNP水平与肾功能成反比BNP/NT-proBNP均随肾脏功能的下降而升高,Richards et al, .J Am Coll Cardiol 2006；47：5260 Anwaruddin et al. JACC Vol. 47, No. 1, 2006 January 3, 2006:917 Chin J Cardiol, Februrary 2014, Vol. 42 No.2，98-122,4.肾
11、功能不全患者如何评估,Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1370-1377,NT-proBNP 7200 ng/L敏感度80% 特异度90%AUC: 0.95,文献提示：CKD5期患者，NT-proBNP值 7200可作为心衰诊断界值,4.肾功能不全患者疑似心衰患者，NT-proBNP具有更好的诊断和预后价值,Jafri, L. (2013). BMC Nephrology 14,117. Horii, M., et al. (2013). J Cardiol 61, 410416.,根据肾功能调整截断值后，NT-proBNP比BNP能更好地诊断肾功能不全患者的
12、心衰1,对于CKD 4-5级的心衰患者，NT-proBNP对预后的预测价值优于BNP2,4.肾功能不全患者连续检测NT-proBNP的意义,1、短期内发现较高幅度的升高，伴随呼吸困难等疑似心衰症状，可提高急性心衰诊断效率2、连续检测可进行患者心功能障碍的严重程度评估，预后评估以及治疗效果检测,210 例， 85 岁高龄老年；360 例年龄 65-84岁的一般，均因呼吸困难到急诊就诊；分析其诊断阈值；,Clinical Biochemistry. 2008, 41(13):1049-1054,5.高龄患者 急诊中如何解读NT-proBNP值,6.房颤患者 急诊中如何解读NT-proBNP值,心衰
13、合并房颤患者中，NT-proBNP与房颤未发现相关性； 非心衰的房颤患者， NT-proBNP水平偏高； 合并房颤时，会导致NT-proBNP诊断性能下降；,Richards et al J Am Coll Cardiol: Heart Failure 2013;1:192-9.,主要内容,NT-proBNP/BNP的生物学基础 NT-proBNP/BNP的检测方法 NT-proBNP/BNP检验结果解读 影响 NT-proBNP/BNP 检测的常见因素 hsTNT常见问题解析,1. 标本采集,标本采集 BNP和NT-proBNP几乎不受体位改变1和日常活动2影响，但要避免剧烈运动。 NT-p
14、roBNP的生物变异比BNP更小一些1,2。样本类型 NT-proBNP：EDTA化血浆、血清和肝素化血浆3,4、肝素化全血(POCT)； BNP： EDTA化血浆/全血；采样试管 BNP检测只能用塑料材质试管采样； NT-proBNP血样可以装在玻璃或塑料管，无严格要求。,Boomsma, et al., (2001). Clin Chem, 47, 963. Bruins, et al. (2004). Clin Chem, 50, 2052. Christenson, R. et al., (2007). Clin Chim Acta, 384, 176. Hildebrandt, P.
15、 et al. (2009). Dis Markers, 26, 227-233.,2. 标本储存,EDTA血浆标本中的稳定性实验比较,数据来源于各厂家试剂盒说明书,3. 治疗药物的影响,凡是参与促进神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素等，都会引起BNP/NT-proBNP水平升高。此类激素的拮抗剂如ACEI抑制剂、受体阻滞剂和利尿剂等可引起BNP/NT-proBNP水平降低。此外，沙坦类、胺碘酮等会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。NT-proBNP检测不受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响。,心衰治疗对于B-型利钠肽的影响,接受重组人BNP治疗的心衰
16、患者， NT-proBNP 变化的监测能更准确地反映治疗效果,BNP: - 治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度 - 治疗结束后2小时才低于基线NT-proBNP - 治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果 - 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低,Fitzgerald, ACC 2004,12 hrs,4. 其他分析前影响因素,饮食习惯（钠的摄入）会影响钠尿肽的量 正常个体每日钠摄入量如从平均171 mmol/d,增加至503 mmol/d， 5天后可导致： BNP：升高53% NT-proBNP：升高53% 心率的变化可影响钠尿肽水平 BNP: 心率每min增加10
17、次可引起BNP浓度降低9% NT-proBNP: 心率每min增加10次, NT-proBNP浓度降低15% 月经周期中钠尿肽的量出现变化 妊娠后期、临产前以及肾脏功能不全时，钠尿肽的量可增高 激素替代治疗（HRT）影响钠尿肽的量 激素类/化学干扰物的影响,NT-proBNP pg/mL,BNP pg/mL,方法学对比研究中，使用各种检验系统分析72个样本，得到6,706 个结果 BNP检测的室间差异明显高于NT-proBNP检测 BNP (43.0 CV%) vs. NT-proBNP (8.7 CV%),Clerico, A. et al. (2012). Clinica Chimica
18、Acta 414, 112119.,不能对所有BNP检测系统推荐相同的截断值,5.系统分析精密度 NT-proBNP 检测具备更高的精确度,总结,利钠肽在心肌张力增加时释放到血液，BNP代谢途径更多，体内半衰期短，NT-proBNP主要靠肾脏清除，半衰期长。NT-proBNP稳定性佳，受干扰少，标本种类、抗凝及采样试管选择更灵活，更方便检验科检测。由于标准化的原因，NT-proBNP的检测结果一致性优于BNP，更方便临床对比。BNP/NT-proBNP水平岁年龄逐渐升高，肾功能不全患者值偏高。,主要内容,NT-proBNP/BNP的生物学基础 NT-proBNP/BNP的检测方法 NT-pro
19、BNP/BNP检验结果解读 影响 NT-proBNP/BNP 检测的常见因素 hsTNT常见问题解析 PCT精准推广,Q1 使用hs-cTnT检测有优势吗？,使用hs-cTn T 再评估， 可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medic
20、ine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,Q2 如何对待肌钙蛋白“假阳性”结果？,hs-cTn检测范围,图1 hs-cTn检测范围示意图（Am Heart J，2010;160:583-594）,更敏感的检出既往易被漏诊的微小心肌损伤 更早期诊断AMI 更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估,1990s,2000s,2010s,正是由于hsTNT的敏感性大大提高，从而使更多有轻微心肌损伤的患者被检测出来,Q3 对于不能或不想遵守指南和连续检测的客户，我们应推荐做什么？
21、,Q4 如何解读3小时/1小时分诊流程,2015ESC-NSTE-ACS推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2015ESC-NSTE-ACS推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI； 如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI； 如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,PCT 精准推广,Doing now what patients need next,
