01.04-02 预防措施报告受检查方 报告编号发生地点 陪同人员潜在不合格事实和建议：严重程度： 严重 一般年 月 日 对整改措施计划的要求： 制定预防措施计划实施预防措施计划完成时间： 限 年 月 日前完成受检查方负责人 检查人员实施预防措施计划的验证情况：制定的预防措施计划不能满足规定的要求； 实施预防措施无效，需重新制定措施。 预防措施计划符合规定，但未全部实施或效果不能满足要求，需继续落实；实施预防措施有效，已封闭。验证人员： 年 月 日
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