1、附件3 ：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（是，否）；补种以下疫苗：乙肝 百白破 百破 麻风腮 乙脑 A 群流脑 A+C 群流脑 甲肝 ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的 同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（是，否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！托幼机构（学校名称） （盖章）查验疫
2、苗 需补种 疫苗 补种时间 疫苗批号 接种者 签名 查验疫苗 需补种 疫苗 补种时间 疫苗批号 接种者 签名乙肝疫苗1 白破二联乙肝疫苗2 麻腮风疫苗乙肝疫苗3 A 群流脑1脊灰疫苗1 A 群流脑2脊灰疫苗2 A+C 群流脑脊灰疫苗3 乙脑疫苗1脊灰疫苗4 乙脑疫苗2百白破1 甲肝疫苗百白破2百白破3百白破4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。预防接种门诊： （章）附件 4： 预防接种情况登记表（ 年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗A 群 A+
3、C 群姓名 性别接种证（有/无）卡介苗 1 2 3 1 2 3 加强 1 2 3 加强白破二联初种复种第 3剂次以上1 2 3 4 1 2 1 2甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补种王越 男郭劲宏 男张皓祺 男徐静宇 女陈慧敏 女周绍哲 男祁琪 男祁慧卿 女郝丽娜 女贾英杰 男李皎 女赵学锐 男合计注：1有接种证的打“” ，无接种证的填“” ，补种证之后“”中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打“” ，未接种打“” ，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。3如需补证（种） ，请在相应位置打“” ，否则打“” 。4大于 6 岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2 剂次。
4、其余空格打“/” ，若接种乙脑灭活疫苗，填写 4 次，不足剂次划“” 。填表人 填表日期 年 月 日附件 4： 预防接种情况登记表（ 年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗A 群 A+C 群姓名 性别接种证（有/无）卡介苗 1 2 3 1 2 3 加强 1 2 3 加强白破二联初种复种第 3剂次以上1 2 3 4 1 2 1 2甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补种王浩杰 男杨经萱 女王茂鑫 男王力帆 男解益华 男杨玉鹏 男张雨露 女闫俊杰 男赵俊杰 男张启尧 男郭志强 男赵晓阳 男合计注：1有接种证的
5、打“” ，无接种证的填“” ，补种证之后“”中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打“” ，未接种打“” ，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。3如需补证（种） ，请在相应位置打“” ，否则打“” 。4大于 6 岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2 剂次。其余空格打“/” ，若接种乙脑灭活疫苗，填写 4 次，不足剂次划“” 。填表人 填表日期 年 月 日附件 4： 预防接种情况登记表（ 年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗A 群 A+C 群姓名 性别接种证（有/无）卡介苗
6、 1 2 3 1 2 3 加强 1 2 3 加强白破二联初种复种第 3剂次以上1 2 3 4 1 2 1 2甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补种张钰 女王佳丽 女赵国强 男合计注：1有接种证的打“” ，无接种证的填“” ，补种证之后“”中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打“” ，未接种打“” ，补种之后根据反馈单在“”中涂红色。3如需补证（种） ，请在相应位置打“” ，否则打“” 。4大于 6 岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2 剂次。其余空格打“/” ，若接种乙脑灭活疫苗，填写 4 次，不足剂次划“” 。填表人 填表日期 年 月 日附件 5; 疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 接种点名称： (盖章)需补种疫苗的种类和针次 实际补种疫苗的种类和针次编号姓名性别班级乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二联麻疹类乙脑疫苗流脑A流脑A+C甲肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二连麻疹类乙脑疫苗流脑A流脑A+C甲肝疫苗合计本表仅用于登记需补种儿童。由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。填表人 填表日期 年 月 日
