预防医学实习指导.pdf

1、 预防医学实习指导 （供七年制临床医学专业使用） 公共卫生学院预防医学教学组编 2008-7-2 1第一部分 环境与健康实习指导 2实验一 环境汞污染调查与评价 教学目标 1 熟悉环境污染的调查、分析方法；了解环境污染所致公害病的危害性及防治。 2 通过人体头发总汞的采样测定操作训练，掌握进行环境污染物人体负荷监测的基本方法以及卫生学评价。 基本理论 头发中重金属含量是反映环境污染和人体负荷水平的重要指标之一。自从日本水俣病发生以来，世界各地对头发中总汞水平与环境汞污染的关系做了大量流行病学调查，发现发汞含量可以确切地反映体内汞及甲基汞蓄积的水平。吸收入人体内的汞约有 10进入毛发，头发中汞含

2、量反映了过去一段时间内体内的汞负荷，故可用发汞来推测人体汞负荷水平。头发由于其采集、传送、保存方便、可靠，测定方法灵敏、准确，因而在评价人体环境汞暴露水平、确定人体受害程度等方面得到广泛的应用。 目前我国规定头发总汞值超过 10 g g、甲基汞超过 5 g g 为汞吸收。 训练一 环境污染案例（水俣病公害事件）讨论 1. 案例资料 1 水俣湾位于日本九州岛西侧不知火海东岸。 水俣市是以新日本氮肥厂为中心建立起来的市镇 ,人口大约 10 万。 1956 年 4 月 ,一名 5 岁 11 个月的女孩被送到水俣工厂附属医院就诊 ,其主要症状为脑障碍 :步态不稳 ,语言不清 ,谵语等。 在以后的五周内

3、 ,病儿的妹妹和近邻中的四人也出现了同样的症状。 1956 年 5 月 1 日 ,该院院长向水俣市卫生当局作了报告 ,说 “发生了一种不能确诊的中枢神经系统疾病的流行 “。因这些人的症状和当地猫发生的 “舞蹈病 “症状相似 ,又因病因不明 ,故当地人称这为 “猫舞蹈病 “或 “奇病 “。 经过工厂附属医院 ,市卫生当局 ,市医院及当地医师会的调查 ,发现儿童及成年人中都有病例发生 ,初步调查共发现了 30 例患者 ,其中一部分自 1953 年就已发病并多数住在渔村。过去对这些患者的诊断不一 ,有的被诊断为乙型脑炎 ,有的被诊断为酒精中毒 ,梅毒 ,先天性运动失调及其它。因患者发病时期正赶上各种

4、传染病流行期 ,且呈地方性和聚集性 ,故判定为一种传染病并采取了相应的措施。 2. 问题讨论 1 问题 1. 你认为水俣湾附近发生的这些病例可能是什么原因引起的 ? 为什么 ? 问题 2. 为什么当时会判定在人群中流行的病为传染病 ? 问题 3. 要找出本病的原因 ,应作哪些检查和问诊 ? 为什么 ? 是否有其他方法 ? 3. 案例资料 2 1956 年 8 月熊本大学医学部成立水俣病研究组 ,对流行原因进行了调查。他3们发现早在 1950 年 ,在这一水域就曾发现异常现象 :鱼类漂浮海面 ,贝类经常腐烂 ,一些海藻枯萎。 1952 年发现乌鸦和某些海鸟在飞翔中突然坠入海中。有时章鱼和乌贼漂浮

5、于海面 ,呈半死状态 ,以至儿童可直接用手捕捞。到 1953 年 ,发现猫 ,猪 ,狗等家畜中出现发狂致死的现象。特别引人注目的是当地居民称为 “舞蹈病 “的猫，即猫的步态犹如酒醉 ,大量流涎 ,突然痉挛发作或疯狂兜圈 ,或东窜西跳 ,有时又昏倒不起。到 1957 1958 年 ,因这样病死的猫很多 ,致使水俣湾附近地区的猫到了绝迹的程度。但是 ,水俣湾中的鱼类 ,大部分仍能继续生存 ,渔民照样捕鱼 ,居民仍然以鱼为主要食品。 流行病学调查后 ,专家们认为该地区的疾病不是传染性疾病 ,而是因长期食用水俣湾中鱼贝类后引起的一种重金属中毒 ,毒物可能来自化工厂排出的废水。进一步调查发现 ,当时工厂

6、废水中含有多种重金属 ,如锰 ,钛 ,砷 ,汞 ,硒 ,铜和铅等。尽管研究人员在环境和尸体中检出了大量的锰 ,硒 ,钛 ,但以猫进行实验时却不能引起与 “奇病 “相同的症状。虽然研究组未能找到原因物质 ,但他们在 1957 年的研究中发现 ,由其它地区移来放到水俣湾中的鱼类 ,很快蓄积了大量的毒物 ,用这些鱼喂猫时 ,也引起了水俣病的症状。即受试猫每日三次 ,每次喂以捕自水俣湾中的小鱼 40 条 ,每次总量为 10 克。经过 51 天 (平均 ),全部受试猫出现了症状。由其它地区送来的猫 ,喂以水俣湾的鱼贝类后 ,在 32 65 天内也全部发病。 4. 问题讨论 2 问题 4. 该次中毒事件可

7、否定为环境污染 ? 什么是环境污染 ? 当时未采取任何措施会造成哪些影响 ? 问题 5. 研究组进行的实验研究说明了什么 ? 要充分证实这个问题还可作哪些研究工作 ? 问题 6. 请从本例说明食物链在公害病中的作用。 5. 案例资料 3 1958 年 9 月 ,熊本大学武内教授发现水俣病患者的临床表现和病理表现与职业性甲基汞中毒的症状非常吻合。因此 ,研究组开始用甲基汞进行实验 ,结果投给甲基汞的猫出现了与吃水俣湾的鱼贝类后发病的猫完全相同的症状。与此同时 ,研究组进行了第一次环境汞的调查。结果表明 ,水俣湾的汞污染特别严重 ,在工厂废水排出口附近底质中含汞量达2.010ppm,随着与排水口距

8、离的增加 ,含汞量也逐渐减少。水俣湾内鱼贝类的含汞量也很高 ,贝类含汞量在 11.4ppm 39.0ppm 之间 ,牡蛎含汞量为 5.61ppm,蟹为 35.7ppm。当地自然发生的病猫和投给甲基汞的实验性病猫的含汞量为 :肝 37ppm 145.5ppm(对照组为 0.9ppm3.6ppm)；肾 12.2ppm 36.1ppm(对照组 0.09ppm 0.82ppm)；脑 8.05ppm 18.6ppm(对照组0.05ppm 0.13ppm)；毛发 21.5ppm 70ppm(对照组 0.51ppm 2.12ppm)。 23 名水俣病死者脏器中含汞量也很高。 1960 年调查发现患者的发汞值

9、高达 96.8 ppm705ppm。停止吃鱼后 ,发汞量逐渐下降；健康者中发汞高达 100 ppm 191ppm。 1960 年 9 月内田教授从一个引起水俣病的贝类体中提取出了甲基汞。 6.问题讨论 3 问题 7. 研究组的环境汞调查说明了什么 ? 水俣病的病因是什么 ? 理由是什么 ? 问题 8. 通过什么方法可以发现机体接触了汞或甲基汞 ? 如发现某地居民发汞值明显高于正常范围最高限值 ,我们要查出原因 ,应进行哪些工作 ? 7. 案例资料 4 尽管作了大量的调查 ,但由于未采取实际防治措施 ,病例仍不断出现。另一方面 ,氮肥公司却反驳说 ,在生产流程工艺中根本不使用甲基汞 ,只使用无机

10、汞 ,所以拒绝承认该工厂是污染来源。 1962 年末 ,熊本大学的入鹿山博士在实验室中发现了一瓶该厂乙醛生产过程中形成的渣浆 ,并从中测出了氯化甲基汞。这个发现确凿无疑地证实 ,用作催化剂的无机汞是在乙醛生产过程中转化为甲基汞 ,然后排入水俣湾中。 1962 年底 ,官方承认的水俣病患者为 121 人 ,其中死亡 46 人。进一步调查发现 ,患者家属中 84%的人具有和水俣病有关的某些症状 ,55%的人在日常生活中存在着某些精神和神经系统方面的障碍。对污染最严重的水俣地区进行的调查结果表明 :居民中 28%出现感觉障碍；424%协调障碍； 12%言语障碍； 29%听力障碍； 13%视野缩小；

11、10%有震颤以及其它神经症状。调查还发现了一些出现率较高过去却不认为是与本病有关的神经症状 ,如肌萎缩 ,癫痫性发作 ,四肢痛等。这些被认为是甲基汞中毒的慢性类型。 截止 1974 年 12 月 ,已正式承认的患者为 798 名 ,其中死亡 107 人 ,另外 ,还有 2800 人左右已提出申请 ,等待承认。 8.问题讨论 4 问题 9. 为什么直至 1962 年底日本官方才承认水俣病 ? 问题 10. 为什么说水俣病是历史上发生的公害病之一 ? 今后如何防止类似公害事件的发生 ? 实验二 室内空气中甲醛浓度的测定 酚试剂比色法 一、目的 ：掌握空气中甲醛测定的方法及在实际中的应用价值。 二、

12、理论依据和实际应用 ：甲醛（ HCHO 又名蚁酸）为无色液体，分子量 30.03，有刺激性气味。对空气比重为 1.04。易溶于水、醇和醚。其 30 40的水溶液称福尔马林，此溶液在室温下极易挥发。甲醛的聚合物受热易发生解聚作用，在室温下能放出微量气态甲醛。 许多工业产品中含有甲醛成分，如树脂（酚醛树脂、脲醛树脂等） 、塑料、各种合成板材、粘合剂、涂料、皮革、纸张、人造纤维、玻璃纤维、橡胶、染料、药品、油漆、肥皂、炸药、 某些消毒剂和防腐剂等， 在室内使用这些产品， 其中的甲醛成分就会不断地释放出来，污染室内空气；另外，在室内吸烟，也是室内空气甲醛污染的一个来源。 接触甲醛后对皮肤和粘膜有刺激作

13、用，长期接触低浓度甲醛蒸气，对机体的各主要系统都会产生不良影响；毒理学研究表明甲醛还是一种潜在的致癌物。在室内装潢日益现代化的今天，室内挥发性有机污染已成为居民健康的一大隐患，而甲醛即是其中的代表，所以空气中甲醛测定的方法在实际中具有很高的应用价值。 甲醛的测定方法有酚试剂比色法、乙酰丙酮比色法、变色酸比色法和盐酸副玫瑰苯胺比色法等。乙酰丙酮比色法酚和乙醛等对测定无干扰，操作简易、重现性好。变色酸比色法显色稳定，但使用很浓的强酸，使操作不便，且存在酚的干扰问题。酚试剂比色法具有灵敏、室温下即可显色等优点，是目前测定甲醛较好的方法。 三、原理： 甲醛与酚试剂反应生成嗪，在高铁离存在下，嗪与酚试剂

14、的氧化产物反应生成蓝绿色化合物。根据颜色深浅，比色定量。 此法检出下限为 0.1 微克 5 毫升。 四、仪器 ： （ 1）大型气泡吸收管。 （ 2）采样器 流量 0 2 升 /分。 （ 3）具塞比色管 10毫升。 （ 4）分光光度计。 五、试剂 ： （ 1）吸收液 称取 0.10 克酚试剂（ MBTH） ，加水溶解，并稀释至 100 毫克升，即为吸收原 液。放冰箱中保存，可稳定 3 天。采样时，量取 5 毫升上述液，加水 95 毫升，即为吸收液。 （ 2） 1硫酸铁铵溶液 称取 1.0 克硫酸铁铵，用 0.1N 盐酸溶解，并稀释至 100 毫升。 （ 3） 0.1N 硫代硫酸钠溶液 配制与浓度

15、标定方法同二氧化硫盐酸副玫瑰苯胺比色法。 （ 4）标准溶液 量取 10 毫升含量 36 38的甲醛，放入 500 毫升容量瓶中，加水稀释 5至刻度。用下述碘量法标定甲醛的含量。使用时，再用水稀释成 1 毫升 10 微克甲醛溶液。立刻再精确量取 10 毫升此稀释液于 100 毫升容量瓶中，加 5 毫升吸收原液，再用水稀释至刻度。此液为 1.00 毫升 1 微克甲醛的标准溶液。放置 30 分钟后，用于配置标准色列管。此标准溶液可稳定 24 小时。 标定方法：精确称取甲醛稀释液 5 毫升于 250 毫升碘量瓶中，精确加入 40 毫升 0.1N 碘的标准溶液，立即逐滴地加入 30氢氧化钠溶液，至颜色褪

16、成淡黄色时为止，放置 10 分钟。用 5 毫升 1:50 盐酸酸化（空白需多加 2 毫升，才能达到酸化目的） 。置暗处 10 分钟，然后加入 100 200 毫升水，用 0.lN 硫代硫酸钠标准溶液滴定。滴到溶液为淡黄色时，加入 1 毫升新配的 0.5淀粉，溶液呈蓝色，继续滴定至蓝色刚刚退去，即为终点。记录所用硫代硫酸钠标准溶液的体积 1（毫升） 。取 5 毫升水做空白滴定，其操作步骤完全同上，记录空白滴定所用硫代硫酸钠标准溶液的体积 V2（毫升） 。已知硫代硫酸钠标准溶液的当量浓度 N，甲醛溶液的浓度可用下列公式计算： 甲醛溶液浓度（毫克毫升） =（ V2 V1） N 15 5 式中 15

17、为甲醛的当量。 六、采样 ： 用一个内装 5 毫升吸收液的大型气泡吸收管，以 0.5 升分流量，采气 10 升。 七、分析步骤 ： （ 1）绘制标准曲线 按下表制备标准色列管。 各管加入 0.4 毫升 1硫酸铁铵溶液，摇匀。放置 15 分钟后，用 1 厘米比色杯，在波长630nm 下，测光密度。以光密度对甲醛含量（微克） ，绘制标准曲线。 （ 2）样品测定 采样后，将吸收液全部移入比色管中，用少量吸收液洗吸收管，合并使总体积为 5 毫升。 按绘制标准曲线的操作步骤， 测定光密度； 查标准曲线， 得甲醛含量 （微克） 。 八、计算 ： C a V0式中 C甲醛浓度，毫克米3； a甲醛含量，微克；

18、 V0 换算成标准状态下的采样体积，升。 九、注意事项 ： 室温低于 15时，应在 25水浴中保温操作。 有 SO2共存时，使结果偏低，因此对 SO2干扰不可忽视， 可将气样先通过 MnSO4滤纸过滤器，予以排除。 十、卫生学评估 ：国外室内空气甲醛最高允许浓度为 0.lPPm。国内三星级以上宾馆室内空气甲醛最高允许浓度为 0.1mg m3。 （陈 昱） 实验三 饮用水净化工艺（录像） 一、 目的 ： 熟悉饮用水净化、消毒工艺过程；掌握饮用水常用的消毒方法及其原理；了解其它消毒方法的优缺点。 6二、内容： 1观看饮用水净化工艺录像。 2结合复习理论课内容进行课堂讨论。 三、课堂作业： 1写出净

19、化工艺流程。 2主要设备的工作原理。 3氯化消毒方法及其原理。 4其它消毒方法的优缺点。 （陈 昱） 实验四 化学物急性中毒现场紧急救援 一、目的： 掌握急性化学中毒事故及处理 熟悉和了解化学事故医疗急救处理 二、方法与内容： （一）熟悉急性化学中毒的基本内容。 急性职业中毒特点 急性化学事故应急救援程序： ）现场应急救援。 急性化学事故现场处理：在急性化学事故应急救援指挥系统领导下，组织全体防护站救护人员迅速将急性化学事故现场的伤病人员， 救离至事故现场上风向的安全地带并尽快疏散处于事故现场下风的居民和其他单位人员；尽快切断毒源，如切断电源、关闭阀门或抢修泄漏设备及管线， 防止毒源扩大蔓延；

20、 迅速组织消防人员扑灭火灾； 开动设备安全放空阀，打开天侧窗及车间通排风系统，稀释或冲散有毒气体；以中和剂或大量清水洗消固态或液态毒物，最大限度的减少环境污染范围等。 现场急救：厂（矿）卫生所（医务室）的医护人员对救离急性化学事故现场的伤病人员，都要进行一定的处置和紧急抢救治疗，如呼吸停止或心跳骤停的病人，立即采取人工呼吸或机械呼吸或心脏挤压等心、脑、肺复苏术；皮肤或眼化学灼伤时，应立即用大量清水或中和溶液冲洗；有爆炸撕裂或复合伤（骨折） ，给予缝合止血或骨折部位固定；按不同化学物质所致急性中毒病人，给予特效解毒剂治疗等。急性化学事故现场病人经现场急救治疗后，除不易搬动者外，应在医护人员监护下

21、（吸氧、输液等）迅速送往就近医疗卫生机构，继续住院急救治疗，并将完整的现场急救治疗记录转交医院。 7现场抢救治疗措施是否得当，是住院继续急救治疗成败的关键。如不管病情轻重，只顾转送而忽视了现场急救措施，轻则可使病人遭受痛苦，重则将造成不可挽回的损失。曾有遇到某单位值班医师，见氨水渐于面部及双眼病人伤势较重，于现场未经任何急救措施，直接送到医院，由于失去抢救时机，而引起双目失明，其教训是沉痛的。因此，每个化工企业（厂、矿）都应正确预测本部门将会发生何种类型事故的危险度，编排一套切实可行的急性化学事故应急救援程序，按章考核，各类人员在发生急性化学事故现场应急救援中的职责、任务及各项应急救援操作规程

22、，以备无患。 ）医院急救。 在急救医疗系统指挥下，医院首先应妥善安置由急性化学事故现场转送来的全部病人，再按国家有关职业病诊断分级标准进行诊断分级及急救治疗。 危重病人应由本科医师或特别护理人员监护和治疗。 急性化学事故应急救援的组织系统 ）通讯联络系统。 化工企业一旦发生急性化学事故，必须迅速将事故现场情况报告有关部门和领导，以便采取各种应急救援措施，避免事态扩大或造成更大的损失。所以，建立一套现代化通讯联络系统，迅速准确地传送发生急性化学事故的信息，采取有效的应急救援措施，是最大限度地减少人民生命财产损失的有力保证。如安装自动报警器，拉响气笛或按动电铃等，报知有关领导和部门，迅速组成现场应

23、急救援指挥系统，对事故现场采取紧急停车切断毒源等；气体防护站救护人员与卫生所医护人员，接到急性化学事故报 警通知后，立即（-2 分钟乘专用救护车，备有各种急救药物和救护设备）迅速赶赴现场，救护员（配戴好自身防护用品）将事故现场病人救离，医护人员进行急救措施后，随救护车将病人送往医院。医院接到急性化学事故通知后，应做好一切抢救治疗准备。 ）运输系统。 为紧急输送因在急性化学事故中的伤病人员，化工企业厂（矿）和医院应设有足够数量的专用救护车。为防止专用救护车派作他用，化工企业生产调度室不定期以调度电话调车，限令时间指定到达某地执行紧急任务，化工企业各单位救护车都能按要求准时到达指定地点，如无故不到

24、者就要受到一定处罚。从而强化了化工企业在发生急性化学事故中紧急运输系统的专业化作用。 ）急救组织系统。 化工企业急性化学事故应急救援的急救指挥系统包括现场急救指挥系统和急救医疗指8挥系统，现场急救指挥系统主要由厂长、安全科、环保科等有关领导组成，负责急性化学事故现场各项有关抢险救灾事故处理；急救医疗指挥系统由医院主管业务院长、医务科、门诊部、 护理部等有关科室主任等组成， 负责全面急救治疗领导工作， 如制定总体急救治疗方案、床位、药品、器材以及安置家属和维持急救工作正常秩序等。急救医疗系统要有急救业务过硬的技术素质，平时要加强各项专业技术规程学习，不断更新医学知识，为便于急救治疗还要制定常见急

25、性职业中毒、化学灼伤等抢救治疗常规等。 （二）看录相 （三）讨论 问题 1 急性化学中毒的原因 问题 2 急性化学中毒主要的毒物及其类型 问题 3 你作为应急救援系统的成员，一旦事故发生，出发前应做哪些准备？ 问题 4 化学事故现场急救的实施步骤？ 问题 5 医务工作者接到事故报告后，应如何实施？ （刘宝英） 实习五 职业性中毒案例讨论 目的要求 1掌握职业病诊断与临床诊断在思维方式上的区别。 2熟悉职业病的诊断及处理原则； 3熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求； 4掌握职业性中毒案例的分析方法。 5掌握职业病的诊断及处理原则； 案例一 患者肖，男性， 35 岁，于 1988 年以来感头痛、头

26、晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于 1993 年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温 37.2，脉搏 72 次 /分，呼吸 20 次 /分，血压 120/70mmHg，心肺（） ，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部 X 线片未见异常改变。 问题讨论 1 1上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？ 2可引起腹绞痛的职业性毒物是哪种？哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物？ 3当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症

27、？ 进一步追问患者的职业史，发现该人于 1985 年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融9熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作 8 小时，有防护服、手套等。 问题讨论 2 4该患者能否诊断为慢性铅中毒？慢性铅中毒的临床表现有哪些？ 5要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验？ 6对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查？ 根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。入院时检查：尿铅 12.5 mol/L、尿 -ALA 35.5 mol/L，尿粪卟啉半定量 +，血红细胞游离卟啉为 2.5 mol/L，被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。 问题讨论 3 7

28、常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其机制如何？用药时注意哪些事项？ 8除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？ 9经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么？ 职业病防治院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行凋查， 发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但工人认为用处不大，故很少用。调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状。组织该车间工人体检，发现被凋查的 9 名工人中 6 人尿铅、尿 -ALA 高于正常值， 7 人尿粪卟啉半定量+，其中 1 人有中毒性周围神经病，生产环境铅浓度检测时，发现在浇板时空气中的铅含量达 0.8mg/m3。 问题讨论

29、4 10该生产环境中存在的主要问题是什么？怎样改进？ 11试述职业病的三级预防范畴，铅作业的三级预防应如何开展？职业病防治院组织工人体验属于哪一级预防？ 案例二 患者张，女性， 36 岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而入院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温 37，呼吸 21 次分，血压 110 65mmHg，心肺（） ，腹部平软，肝在肋下 1.5cm。血象检查：白细胞计数 2.5 109 L，中性粒细胞 1.3 109 L，血小板 50 109 L，红细胞 3 1012 L，血红蛋白 60g L；尿常规检查（） ；肝功能

30、检查正常。骨 髓检查为再生障碍性贫血。 问题讨论 1 1可引起再生障碍性贫血的职业性毒物是哪种？其接触机会有哪些？ 2要确定其为职业性中毒，还应作哪些调查研究？ 患者自诉以往身体健康，从 1990 年开始担任仓库保管员工作，工作一贯认真，每天按时上下班。仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品，有密切接触史。经测定，空气中苯的最低浓度为 360mg m3，最离达 1000mg m3，超标达 9 25 倍。 患者从事的仓库保管工作，办公室设在仓库内；工作时无任何防护措施，也无定期体格检查制度，无职业卫生宣传教育，就业前未进行体格检查，也未向有关部门申报。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯

31、等有毒。从事此工作后出现了头痛、头昏、失眠、记忆力减退、月经过多、牙龈出血等症状后才去医院就诊治疗。 问题讨论 2 3试述慢性苯中毒的临床表现及苯毒作用机制？比较急、慢性苯中毒临床表现的有何不同点？ 4指出造成该患者慢性苯中毒的原因是什么？ 5如何防止此类事情的发生？ 10住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及强的松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，愚者的病情好转，血象基本恢复正常，出院休息半个月后，又回到原工作岗位，继续从事仓库保管工作，七个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙跟出血较以前更严重，并再次入院治疗。 问题讨论 3 6简述慢性苯中毒的治疗与处理的方法？ 7患者为什么

32、再次入院？其后果如何？ 8此患者经治疗出院后，应注意什么事项？ 案例三 某造纸厂因生产需要，应修复已停产的贮浆池，该池深度 3m，长宽各 3m，内存纸浆约 2m 深，并已存放 1 月有余（正常生产时，纸浆只停放 1 2 天） ，工人检修完抽浆泵、马达和管道后，即开泵抽取贮浆池的纸浆。几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。此时，工人李马上顺着铁梯子下到池内去修理，突然摔倒在池内。张认为李是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。 问题讨论 1 1看到连续 2 人突然昏倒在贮浆池内，你首先考虑的是什么？ 2可产生“电击样死亡”的职业性毒物是哪种？造纸厂贮浆池最常见的化学性毒

33、物是什么？还有哪些工种的工人能接触到这些毒物？ 经分析认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去拿张时，已感到手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉，昏倒在池内。此后，又连续有 4 位工人前仆后继昏倒在池内。 检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通人池底，继续送风。另有 4位工人带上用水浸湿的三层口罩，腰系绳子，再下去抢救前面昏倒在池内的工人，经二十多分钟的抢救，池下 7 人全部被拉上池。此时。前 3 人因中毒昏迷时间较长，虽经多方抢救，但因呼吸心跳全部停止而死亡， 1 人深度昏迷，抢救 12h 后苏醒；后面下池的 4 人

34、均未昏迷。 问题讨论 2 3如已经连续有 4 人昏倒在某工作现场，应该要采取哪些紧急救援措施，防止人员继续伤亡？ 据事后调查，工人在昏迷前，均感池内有一种难闻的气体，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力，全身发麻，随后即昏倒。调人员从有关部门了解到生产纸的原料为麦草，除此外，还需加一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱作用可生成硫化氢气体。故对此事件，可高度怀疑为硫化氢中毒。 事后，请某部防化部队对现场硫化氢气体的浓度进行测定，其浓度为 1000 2000mgm3；用筐子先后将两只健康的母鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在 20 秒钟内即昏倒。 问题讨论 3 4简述硫化氢的理

35、化特性及急性中毒的临床表现和中毒机制？ 5发生急性硫化氢中毒时，应采取哪些急救措施，其中关键措施是什么？ 6造成此次重大事故的经验教训是什么？应采取什么措施防止此类事件的发生？ （刘宝英） 11实验六 还原型抗坏血酸测定（ 2， 6二氯酚靛酚滴定法） （一）目的、意义： 新鲜食品中的抗坏血酸主要以还原型的形式存在， 测定还原型抗坏血酸可粗略了解该食品中抗坏血酸含量的高低。 （二）原理： 还原型抗坏血酸可还原染料 2， 6二氯酚靛酚。用标准碘酸钾溶液标定抗坏血酸溶液，然后以标定的抗坏血酸溶液标定 2， 6二氯酚靛酚溶液，再用此燃料滴定样品中的抗坏血酸。 2， 6二氯酚靛酚溶液在酸性溶液中呈红色，

36、被还原后即失去红色，当被测溶液中过量一滴燃料时即显红色，以示终点。在无杂质干扰时，被测溶液还原染料的量与其中所含抗坏血酸浓度成正比。 （三）仪器与试剂： 1、 组织捣碎机； 2、 微量滴定管，锥型烧瓶； 100ml 具塞量筒、 100ml 量筒； 3、 1%草酸、 2%草酸溶液； 4、 白陶土； 5、 0.1000mol/L 碘酸钾标准储备液：精确称取干燥的碘酸钾（ GR 或 AR 级） 0.3567g，用蒸馏水溶解于 100ml 容量瓶中，并定容至刻度。 6、 0.0010mol/L 碘酸钾标准应用液：取上述溶液 1ml 稀释至 100ml，此液 1.0ml 相当于抗坏血酸 0.088mg。

37、 7、 1%淀粉溶液：称取可溶性淀粉 0.5g，加入几滴水，搅拌成糊状后倒入 50 ml 沸水中，混匀，冷藏待用。 8、 6%碘化钾溶液：称取碘化钾 0.6g 溶解于 10 ml 水中，临用时配制。 9、 抗坏血酸溶液：精确称取纯抗坏血酸粉末 20mg，用 1%草酸溶解于 100ml 容量瓶中，并稀释至刻度，摇匀，冷藏保存。 10、 碳酸氢钠溶液：称取碳酸氢钠 40.2 mg 溶解在 200ml 沸水中。 11、 2， 6二氯酚靛酚溶液：称取 2， 6二氯酚靛酚 50mg 溶解在上述碳酸氢钠热溶液中，冷却后放冰箱内过夜，次日过滤在 250ml 容量瓶中，用蒸馏水稀释至刻度，摇匀。储存于棕色瓶中

38、，冷藏备用。 四、操作步骤： 1、 2， 6二氯酚靛酚溶液的标定： （ 1）抗坏血酸标准溶液的标定：吸取抗坏血酸溶液 2ml 于锥型瓶中，再加入 1%草酸 5ml、6%抗坏血酸 0.5ml、 1%淀粉溶液 2 滴，再以 0.0010 mol/L 碘酸钾标准应用液滴定至终点为12淡蓝色。计算方法： 抗坏血酸浓度（ mg/ml） =消耗 0.0010 mol/L 碘酸钾 ml 数 *0.088/所取抗坏血酸 ml 数 （ 2） 2， 6二氯酚靛酚溶液的标定：吸取已经标定过的抗坏血酸溶液 5ml 及 1%草酸溶液5ml 于锥型瓶中，以待标定的 2， 6二氯酚靛酚溶液滴定至溶液呈淡红色在 15 秒内不

39、褪色为止。计算公式： 1ml染料相当于抗坏血酸的 mg 数 =抗坏血酸浓度（ mg/ml） *抗坏血酸溶液的 ml 数 /滴定消耗燃料的 ml 数 2、样品测定： （ 1） 称取待测样品 100g 稍加切碎后置组织捣碎机中， 加入等量的 2%草酸溶液制成匀浆； （ 2） 称取 10g 匀浆于小烧杯中，小心地以 1%草酸将样品洗入 100ml 量筒内，稀释至刻度，摇匀，静置。 （ 3） 取上层液体过滤；吸取滤液 5ml 于锥型瓶中，以标定过的 2， 6二氯酚靛酚溶液滴定至溶液呈红色， 15 秒内不褪色为止。 （ 4） 用 1%草酸溶液作空白滴定，如染料浓度过高，应适当稀释。 五、计算： 样品中还

40、原型抗坏血酸含量（ mg/100g） =（ V1-V0） *T*100/W V1：样品滴定时所用染料 ml 数 V0：空白滴定时所用染料 ml 数 W：滴定时所用样品稀释液中含样品的重量（ g）数 T； 1ml 染料相当于抗坏血酸的 mg 数 六、注意事项： 1、 整个实验操作过程要迅速，因还原型抗坏血酸易被氧化，一般不超过 2 分钟。 2、 生食物的匀浆在量筒中振摇后可能有泡沫，可加数滴异戊醇除去泡沫。 3、 如样品有颜色，应取其 20ml 倒入锥型瓶中，加入一定量白陶土，振摇数次，使其充分脱色。静置后再取上层液滴定。 4、 白陶土应选择脱色力强而不吸附抗坏血酸的，每批新的白陶土要测回收率。

41、 5、 样品如不易过滤，可离心取上清液测定。 6、 样品中可能有其它杂质也能还原 2， 6二氯酚靛酚，但还原染料的速度较抗坏血酸慢，所以滴定以 15 秒钟粉红色不褪为止。 （许榕仙） 13实验七 膳食调查 一、教学目的 了解膳食调查的目的意义、实施过程，掌握膳食计算、评价和改进的方法。 二、膳食调查 （一）膳食调查的目的与内容： 1.膳食调查是营养调查的重要组成部分 国民营养、健康状况是反映国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标。我国曾于 1959 年、1982 年和 1992 年分别进行过三次全国营养调查，2002 年在全国范围内开展了首次营养与健康综合性调查，了解我国居

42、民膳食结构、营养水平及相关慢性疾病的流行病学特点、 评价城乡居民营养水平与健康状况、 制定和评价相应的社会发展政策，为改善国民营养和健康状况，促进社会经济的协调发展发挥了积极的作用。 膳食调查作为营养调查的基础，可了解居民饮食习惯、膳食构成资料，计算出每人每日各种营养素的平均摄入量，评价其膳食的优缺点。同时通过膳食调查获取的基础数据也是对正常个体、特殊生理阶段个体及患病个体进行营养咨询指导的依据。 2.膳食调查的目的 了解不同地区、生活条件下某人群或个体膳食摄取情况、评价其营养供给优缺点；结合居民体质与健康状态调查资料，发现营养不平衡人群，为营养监测和营养政策制定和修改提供基础情况；开展综合性

43、或专题性科学研究，如研究某些疾病与营养的相关关系，研究某些生理常数、营养水平判定指标等。 3.膳食调查的内容 调查期间每人每日摄入的食物种类、数量；食物储藏、加工、烹调方式及其对营养素的影响；饮食习惯、餐次分配的合理性；调查对象的膳食史及既往健康状况。 （二）膳食调查的组织： 141.膳食调查对象的选择 我国地域辽阔、民族众多，各地各族居民膳食结构不尽相同、饮食习惯差异较大，营养素摄入存在城乡差异等，因此大型的营养调查一般都要求按照调查对象的性别、年龄、职业、经济状况、就餐方式等特征进行分层抽样调查，如 2002 年 “中国居民营养与健康状况调查”按经济发展水平及类型将全国各县（市、区）划分为

44、大城市、中小城市、一类农村、二类农村、三类农村、四类农村，共 6类地区，采用多阶段分层整群随机抽样调查。 2.膳食调查时间的选择 调查时间一般为 37 日，一般不包括节假日，若居民有周末改变饮食的习惯，则应调查包括周末在内的 7 天。调查时间长短也随膳食管理方法及调查方法而定。如用记帐法对包伙制机构进行调查，调查时间可长达一个月到半年；用膳食史法研究不同膳食组分与癌肿相关关系时，调查期可长达数年。膳食摄入存在季节性差异，故应对每个季节进行调查。 膳食调查中， 调查员水平及调查对象的合作程度对获得准确的调查数据也起着决定性的作用。 因而在调查前必需对调查者进行严格的培训与考核； 同时膳食调查是一

45、项群众性工作，调查者一般需通过当地卫生行政部门和居民委员会的协助， 获得调查对象的配合才能确保调查的顺利进行；调查者调查前应当了解市场供应情况及当地居民一般的生活和饮食习惯，选择适宜的调查方法，并对调查对象详细解释、说明，结合调查工作的进行，及时宣传普及营养知识。为确保调查数据的准确性，必需对整个调查进行严格的全程质量控制，保证调查各个环节均达到方案设计要求。 （三）膳食调查的方法的选择 1. 回顾性调查方法：主要包括24 小时回顾法、食物频率问卷法 (food frequency questionnaires，FFQ) 和膳食史法(diet history questionnaires，DH

46、Q)。 1.1 24小时膳食回顾法 24小时回顾法要求被调查对象回顾调查时刻前24小时内摄人的所有食物的种类和数量。调查可以在家里、诊所等适宜地点通过面对面询问的方式进行，也可以采用电话询问的方式进行。调查者必须接受专门的培训掌握询问的技巧与方式，以鼓励和帮助调查对象对膳食进行回顾；同时调查者还必需借助食物模型和测量工具，对食物摄入量定量核算。 1.2 食物频率问卷法 食物频率问卷法可分为定性、定量或半定量三种类型。定性法通常只获得每种食物的摄入频率资料；定量的FFQ要求调查对象借助测量辅助物提供食物的数量；采用半定量FFQ时，通常要提供标准(食物模型和碗具模型)或平均的食物份额，供调查对象挑

47、选。FFQ调查在膳15食与营养相关疾病、慢性疾病相关关系流行病学研究中应用日益广泛。该法能够得到通常的膳食摄入量及膳食模式，调查者的饮食习惯不受影响，调查方法简单且费用低。但对食物摄入量的估计不准确。 1.3 膳食史法 膳食史法通常由三部分组成：对平常膳食模式的询问、食物摄入频度询问以及3天食物记录。利用既往从目标人群收集到的资料来设计食物种类表、食物份额大小等项目。利用膳食史法可以得到食物的摄取频率和数量，以及有关食物制备方法的资料和受试者的饮食习惯。 2. 前瞻性膳食调查方法 2.1 称重法 对某一个伙食单位或个人一日各餐食物食用量进行称重，计算每人每日的营养素摄入量。记录每餐各种食物（包

48、括调味品）的名称；准确称取各种食物的毛重、舍弃不可食部分后的净重、烹调后的食物成品的熟重及进餐后剩余饭菜的重量；计算个人熟食摄入量、生熟比（生熟比=生食物重量/熟食物重量） ，按照生熟比计算所消耗的生食物的重量，计算每人每日消耗各类食物生重；依据食物成分表计算每人每日的营养素摄入量。对进餐人员年龄、性别、劳动强度、每餐进餐人数等构成较接近的群体进行调查时，准确记录进餐人数即可；对进餐人员年龄、性别、劳动强度、每餐进餐人数构成不同的群体进行调查时，应作个人进餐记录，并使用人日数、折合成年男子系数的方法进行校正。人日数是指一个人 24 小时所有餐次为一人日，折合成年男子系数是指将极轻体力劳动成年男

49、子作为一个标准男子（参考人） ，定其系数为 1，其他人员按照表 1.1 折算成相应的数值。 该方法能够准确反映食物摄取情况，及各餐次食物分配情况，常将称重法作为膳食调查的“金标准”用以衡量其他方法的准确性；但该方法花费人力和时间较多，且增加了调查对象的负担， 应答率低、 样本量很难保证， 甚而部分调查对象为简化调查过程而改变饮食习惯，导致偏倚的发生。 2.2 记帐法 适用于有详细伙食账目的集体单位， 根据该单位在一定期限内的各种食物消耗总量和就餐者的人次数，从而计算出平均每人每日的食物消耗量，再根据食物成分表计算每人每日的能量和营养素的摄入量，也可用于家庭。此方法以膳食帐目为基础，在账目精确、可靠和每餐就餐人数（记录年龄、性别、工种、班次）统计确实的情况下结果