1、新版病案管理制度,二、病历借阅制度,一、新版病案首页填写的 注意事项,目录,三、病例复印制度,病案首页是病案各项内容浓缩的精华，其填写好坏直接影响医疗质量和统计指标。因此，必须真实准确地完成病案首页。新版住院病案首页，浙江版的新病案首页发布，在全国版住院病案首页 基础上，保留了部分老病案首页内容，如：诊断符合情况、抢救成功、转归。增加了医院感染、单病种管理、临床路径、并发症等内容,一、新版病案首页填写的 注意事项,病案首页解读,1.病人基本信息,3.首页签名,5.住院费用,住院费用（元）：总费用浙江省医疗服务价格手册2010.12（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费（2）
2、一般治疗操作费： 1202-1217（3）护理费：1201 （4)： 11 ）其他费用： 13 2.诊断类：（5）病理诊断费： 27 （6）实验室诊断费： 25-26 （7）影像学诊断费： 21-24 （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： 31-32 （临床物理治疗费： 3401 ） （10）手术治疗费： 33 （麻醉费：3301 手术费：3302-3316 ） 4.康复类：（11）康复费： 3402 5.中医类：（12）中医治疗费： 41 6.西药类：（13）西药费： 药物字典 （抗菌药物费用： ）幻灯片 7 7.中药类：（14）中成药费： 类别 1、2、3 （15）
3、中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： 医技科室 （22）治疗用一次性医用材料费： 病房 （23）手术用一次性医用材料费： 手术室 10.其他类：（24）其他费：,浙江省新版病案首页新增内容,单病种管理： 1.有 2.无 ； 临床路径：1、完成 2.变异 3、退出 4未入 诊断符合情况：门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与管理 放射与病理 0.未做 1.符合 2.不符合3.不肯定 抢救次 成功次 转归情况1.治愈2.好转3.未
4、愈4死亡5.其他,医疗付费方式,1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。,首页填写说明,首页填写说明,危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况,主要诊断,根据患者情况得出的最终诊断,首页填写说明,11.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。(1).有：入院时已经存在 (2).临床未确定：出院诊断在入
5、院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断 (3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未 能检测出来 (4).无：入院时明确不存在的疾病诊断,慎用,12.损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且必须要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应13.病理诊断：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检的诊断结果，病理号：标本号14.死亡患者尸检：非死亡者在填写“”15.血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查,首页填写说明,16.手术及操作名称:使用全国统一的ICD-9-CM3编码执行。(1).手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）
6、及治疗性介入性操作。(2).操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作17.切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口 18.愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确,手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级
7、手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,切口愈合等级，按以下要求填写：,主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-9-CM3临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,手术及操作名称,1.手术及操作的填写要求： 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,手术及操作名称,2.主要手
8、术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,3.操作的选择原则： .多个操作：治疗性操作优，诊断性操作次之 .按日期顺序逐一填写 .仅有诊断性操作，选择重要的诊断性操作（特别是有创性操）,新版首页使用过程中出现的问题1,一、漏填 规定下列项目为必须填写的项目： 1、 入院途径； 2、 入院病情； 3、 离院方式； 4、 有无31天再住院计划； 5、 单病种管理； 6、 临床路径管理； 7、 诊断符合情况； 8、 转归情况。 上述项目如果不填写，病案首页将无法打印。,新版首页
9、使用过程中出现的问题2,二、“-”应用太泛，有些地方不能填写。如：血型有6个选项，A、B、AB、O、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”；RH血型有4个选项，阴、阳、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”，而不能填写“-”。 三、离院方式：如果填写了按医嘱离院、转上级医疗机构或下级卫生院进一步治疗，则要求进一步填写医疗机构具体名称，以备查实。 四、有无31天再住院计划：填写了“有”，就要说明再住院目的。,新版病案首页使用过程中出现的问题3,五、为有效解决电子病历完整性、医生签名无法辨认的问题，病案首页医生签名的项目，必须打印医生姓名后再行签名。这样可以使承载医疗质量数据的电子病历与上
10、报各级主管部门的报表系统无缝对接。同时这也是电子病历走向无纸化的重要一步。,二、病历借阅制度,病案原则上不允许借出病案室。 本院医务人员因科研、撰写论文或病人再次入院需借阅病案，应在病案室内阅览，且仅限于本科病案。如特殊情况必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续后方可借出，一月内归还。一般每次借阅不得超过二十份。 需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不超过两周。逾期不还者，由病案室发出“病历催讨单”。超过二周仍不归还者，由病案室会同医务科通知财务科，按每份病案每天10元进行扣罚。 进修、实习生查阅病案，须经科主任批准，方可查阅，但一律不得借出病案室。,患者（或患者代理人）可于出院1
11、0天以后凭有效身份证明（及代理关系法定证明材料），如：身份证、委托授权书、户口本查阅病案。如需复印按病案复印制度执行。 医保部门、劳保部门、保险公司及有关单位查阅病案需持单位介绍信及委托人授权书，并携带查阅人的有效身份证明，方可摘录。 住院病案一般不准外借。特殊情况需持公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经医务科盖章。 借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对于丢失病案者按每份病案1万元扣罚，对损毁、篡改病案者视情节轻重扣罚100至1000元。 院外人员或本院非医务人员一律不得借阅病案。,三、病例复印制度,1、医院建立病案复印操作流程 2、患者可于出院10天以后，向医务科提出复印申请。 3、患者（或患者代理人）应提供有效身份证明（及代理关系法定证明材料），如：身份证、委托授权书、户口本。死亡患者亲属（或代理人）应提供患者死亡证明及死亡患者与亲属法定证明材料（或代理人与患者亲属代理关系法定证明材料）。经医务科批准后方可复印。 由病案室负责查阅，复印病案资料客观部分，经核对无误后，加盖医疗证明章。,The end,Thank you！,
