1、急性心力衰竭的诊断及处理,深圳市孙逸仙心血管医院,目录,心力衰竭,是各种心血管疾病的严重和终末阶段心血管领域尚未被攻克的“堡垒”,心衰是一种进行性加重的疾病,心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因，出院后前 3 个月的再入院风险高达 30%,急性心衰定义,一组多种病因引起的急性临床综合征：是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；伴有血浆利钠肽的显著升高；常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现 形式： 慢性心衰急性加重急性失代偿性心衰（占80-85%） 新发心衰（占15-20%） 预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60
2、%,AHF的诱发因素,临床表现,实验室检查,心电图 X线胸片(CXR) 超声心动图(UCG) 化验检查： 心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高 利钠肽(BNP和NT-proBNP) 血气分析：非常规 尿素氮和肌酐 其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH,疑诊AHF的诊断方法推荐,9,诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值,排除急性心衰的切点：BNP 100 pg/mLNT-proBNP 300 pg/mL 测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:,10,AHF临床分类,根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs
3、. 暖 ）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见 冷湿（低灌注，充血） 冷干（低灌注，无充血） 暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗,11,12,但低灌注常伴随低血压 低灌注不等同于低血压,基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征,急性左心衰竭严重程度分级,临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者,目录,急性心衰的治疗目标,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM： 急性心衰的院前和医院管理建议,首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。,无创监
4、测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成， 给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗； 呼吸窘迫者: 无创通气 药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂,急性心衰患者入院前和 早期的治疗管理策略,急救流程,20,仍显著低血压或心源性休克 血管收缩药物,急性左心衰竭,体位、吸氧、镇静,SBP90mmHg且无禁忌证 血管扩张药物,静脉用袢利尿剂，西地兰a,低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,急性心衰早期阶
5、段的治疗需基于临床症状进行评估,疑似急性心衰患者,评估血流动力学特征,存在充血症状？,是 (占急性心衰的95%),否 (占急性心衰的5%),适当的外周灌注？,“湿暖”患者 SBP升高或正常,血管内体液再分布， 高血压表现为主导,心源性体液潴留， 充血表现为主导,血管扩张剂 利尿剂,利尿剂 血管扩张剂 超滤(如利尿抵抗),“干暖” 适当灌注,“干冷” 灌注不足，低血容量,调节口服治疗,扩容 若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药,“湿冷”患者，SBP是否90 mmHg,正性肌力药 抵抗时考虑升压药 利尿剂(灌注矫正后) 若对药物无应答，可使用机械循环支持,血管扩张剂 利尿剂 抵抗时考虑使用正性肌力药,
6、否,是,是,否,否,是,“湿”患者,“干”患者,性肌力药,AHF 怎么办？,“利尿”与“扩血管”作用,“强心”的作用,住院心衰患者的监测和评估,每日测量体重，体液出入量； 监测脉搏，呼吸频率和血压； 每日/隔日监测肾功能和电解质； 出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。,25,AHF患者氧气治疗和通气支持推荐,26,AHF患者氧气治疗和通气支持推荐,27,对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧！,快速利尿,强效快速利尿，限制液体入量，5001000 ml/24 h 速尿(呋塞米)：每次2040 mg或80100 mg静脉注射或520 mg/h静脉滴注 托拉塞米：2040 mg或80100
7、 mg静脉注射 新药：血管加压素拮抗剂托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者。7.5-15.0mg/d.,（重组人BNP）,正性肌力药,适用于肺瘀血伴明确的低心排患者：多巴胺：3 g /(kgmin)选择性扩张肾动脉、促进利尿；5 g /(kgmin)正性肌力和收缩血管作用。从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 多巴酚丁胺：220.0 g /(kgmin)。不良反应：心律失常、心动过速。 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25-50g/kg静脉注射（大于10min），继以0.25-1.0g /(kgmin)静脉滴注。 左西孟旦：钙增敏剂，首剂12g/kg静脉注射（大于10min），
8、继之以0.1g /(kgmin)静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。常见不良反应为低血压。 西地兰：适用于ADHF和心房颤动伴快速心室率患者。用法：0.4 mg+5%葡萄糖10 ml，缓慢静脉注射，可15 min重复一次。AMI慎用。,正性肌力药在急性心衰中的应用,指征： 血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等）,低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和高心室充盈压,注意事项 短期应用：一旦灌注得以恢复,尽快撤出 密切监测血压、心率和心脏节律等 不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用。,血管升压药和支气管解痉药,血管收缩药物
9、： 心源性休克患者去甲肾上腺素优于多巴胺 多巴胺：5 g /(kgmin) 静脉滴注 去甲肾上腺素：起始剂量0.020.04 g /(kgmin)，1015 min增加一次剂量，直至获得满意的血压。支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用,AHF患者中需谨慎使用的药物,在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；拟交感药物或血管收缩药物 除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用 在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态,33,ADHERE，147362 AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。,IABP机械通气
10、CRRT/超滤 ECMO心室机械辅助装置（LVAD）,急性左心衰：非药物治疗,目录,慢性心衰长期口服药物是否停用？,慢性心衰急性失代偿： 应尽量继续使用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂） 以下情况停用： 血液动力学不稳定：SBP 5.5 mmol/L) or 严重肾功能不全对于新发心力衰竭 在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂等）,36,病因和诱因处理原则,病因需介入或 心外科治疗 及时转诊,ACS需再灌注治疗 急诊PCI，CABG,高血压、甲亢等的急性失代偿期 有效降压、抗甲亢、抗心律失常,病因不明或无特异治疗 急慢性心衰的规范治疗,病因及诱因处理,AHF不同阶段的治疗目标
11、,中期目标 （住院）：确定病因与合并症 逐步调整治疗方案，给予优化规范的药物治疗，控制症状和充血状态， 适宜患者应考虑机械装置并进行评估,即刻目标 （ED/ICU/CCU）：改善血流动力学和器官灌注 恢复氧合 缓解症状 限制心脏和肾损伤 预防血栓栓塞 减少心肾损伤,出院前和长期管理：制定出院计划 a.制定药物治疗监测和调整的计划表 b.对适宜辅助装置者进行再评估 c. 随访、康复 参加疾病管理程序、培训、改变生活方式 预防较早地再入院 改善症状、存活率,总结,1、急性期治疗 纠正血液动力学紊乱改善心衰症状2、稳定期治疗病因及诱因的治疗避免复发3、出院前及长期治疗逆转心脏和血管的重构改善远期预后
12、,急性心衰的治疗原则及目标,总结,5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择利尿剂： 为容量负荷过重患者一线用药 尽早静脉使用襻利尿剂血管扩张剂： 压力或容量负荷过重（收缩压 90mmHg）正性肌力药： 低血压、低灌注、低心排量,4、所有患者必须查脑利钠肽急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml,谢 谢！,最新指南更新内容（2016ESC）,早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy） 遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低
13、灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）,BNP浓度升高原因,43,诊断流程,2015 ESC 急性心衰的院前和医院管理建议,入院临床评估 1. 首先判断 呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度； 血压； 心律及心率； 体温，是否存在低灌注征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态） 。 2.评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。 3.检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG 5.尽量避免导尿术。,
