1、1天津市宁河县医院新生儿住院初始评估表患者姓名： 性别： 年龄： 病案号：出生日期： 年 月 日 时 分 初步诊断： 一般资料娩出方式：顺产 剖宫产 钳产 吸引产 臀牵引产资料来源：产房助产士 医生 家属 知情者 各种资料 护理体检母亲孕次： 产次： 孕周： 试管婴儿： 是 否母亲传染病史：无 有（乙肝大三阳 乙肝小三阳 梅毒 湿疣 淋病 结核 其他）母亲妊娠合并症：无 有（妊娠高血压疾病 妊娠糖尿病 妊娠心脏病 其他）家族史： 无 有 过敏史： 无 有 预防接种史：无 有 （卡介苗 小儿麻痹糖丸 乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白）社会评估国籍： 出生地： 民族： 居住状况：与父母同住 与祖父母同住
2、寄宿亲戚家 宗教信仰：无 有（伊斯兰教 佛教 道教 基督教 天主教犹太教其他） 抚养人：父母 兄长（外）祖父母 亲戚 福利院 联系人： 电话： 费用来源：公费 自费 医保 社保 商业保险 其他：家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑： 是 否 特殊人群：否 是（被动吸毒 绝症 受虐待 受歧视 长期疼痛） 身体评估 T 详见“体温单” 。体重 Kg 身长 cm 头围 cm 新生儿畸形或异常记录： 窒息：无 有（轻度 重度） 羊水：清 混浊（） 神志：清楚 嗜睡 昏迷 谵妄 精神状态：正常 一般 差 皮肤颜色：正常 异常 皮肤弹性：正常 差 完整性：正常 异常（压疮 潜在压疮危险 其他） 排便：
3、正常 异常（次数 次/天 色 量 ml 性状 ）2 排尿：正常 异常（描述： ） 肛周皮肤：正常 异常营养评估 喂养方式：母乳 人工 混合 是否属于下列情况：手术患儿 禁食三天以上 体重急剧下降 吞咽或咀嚼困难 特殊饮食习惯 心、肝、肾等器官器质性疾病 代谢性疾病 食欲明显减退 5 天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。专业营养师评估需求：是 否疼痛评估 疼痛：无 有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单” ）功能评估 高危患者：否 是（大手术后七天以内 意识不清或思维混乱 需要协助新生儿 活动受限 各脏器功能衰竭） 活动状态：自如 障碍 肢体瘫痪（左上 左下 右上
4、 右下） 睡眠：正常 易醒 多哭闹 多眠 其他 专业康复医师评估需求：是 否家长或陪伴者接受健康教育能力评估 学习准备：接受 漠视需要 没有兴趣 拒绝 语种：普通话 英语 其他 影响学习障碍：没有 语言 说话 视力 听力 情感 长期疼痛 智力障碍 其他 喜爱的教育方式：口头的 文字材料 看录像 听讲座 电话 其他 特殊性需求：无 有（读唇 盲文 外语交流 身体语言 其他： ） 健康教育措施：针对性教育 其他出院评估 生活自理能力：需要帮助 完全依赖 出院后去向：回家 康复疗养院 儿童福利院 照顾人：父母 （外）祖父母 保姆 其他人员 患儿足印：3责任护士： 日期时间： 主管医师： 日期时间：
