1、外伤性颅内静脉窦血栓治疗（综述）摘要：颅内静脉系统血栓形成（CVST）是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、渗出液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。颅脑外伤所致脑静脉窦血栓形成（CVST）是颅内静脉窦血栓形成的一种特殊类型，死亡率较高。其治疗有抗凝治疗和介入溶栓治疗，随着临床实践的发展，抗凝治疗现仍是颅内静脉窦血栓的重要治疗方法，而介入溶栓治疗起到越来越重要作用，该文就对以上内容简要综述，以期能对临床治疗外伤性颅内静脉窦血栓提供一定参考。关键词：外伤性；颅内静脉窦血栓；治疗；综述颅内静脉窦血栓形成（CVST）是一种严重的、起病急、发展迅速、危险性高、死亡率高等特点的脑血管疾病1，由于临床表现变化
2、多样，易被颅脑外伤表现所掩盖，延误诊治，70%患者表现为头痛，并可作为唯一表现 2,其他又恶心、呕吐、癫痫发作、意识障碍、精神障碍，局灶性神经功能缺损、视视乳头水肿等3。自 CT、MRI 和 DSA 的应用以来，其诊断率大大提高，外伤性颅内静脉窦血栓一旦确诊，应尽早积极的治疗。目前对 CVST公认的一线治疗仍是肝素抗凝，尽管使 CVST 的预后得到显著提高，但目前仍有 10%左右的患者预后不良，近年来血管内治疗技术的发展取得了显著的临床效果，下面就对治疗的进展予以综述。1、去除病因对骨折碎片压迫引起的静脉窦血栓者要手术摘除骨片，解除对窦的压迫，从而更有效的止血；由感染引起的应去除感染，使用足量
3、敏感抗生素或光谱抗生素、外科手术清除原发灶、化脓性病灶等；在治疗原发病基础上还应积极纠正脱水、降低血液粘度、改善局部血液循环。虽然外科手术治疗创伤大、效果不明确，但当颅内压急剧增高将会导致病情急剧恶化，去过度通气、骨瓣减压、渗透性利尿等是阻止病人死亡或致残的必然选择4。其手术指征包括 1、存在死亡风险 2、累及深静脉系统 3、对全身肝素化临床反应不明显 4、精神状态改变、昏迷或较大占位性病变患者 5、经静脉肝素抗凝治疗无效患者5。2、抗凝治疗目前得到公认的观点是：低剂量肝素治疗对颅内出血的风险性并没有增加，对出血性脑梗死的病人同样如此，虽然抗凝治疗无法预示该病预后6 ，且即使用了抗凝治疗，仍有
4、 9%-13%的患者病情恶化7 。但其对颅内静脉血栓形成患者治疗有效，随静脉窦通畅，其外周水肿亦明显消退，在检测凝血功能的条件下，肝素的安全性较高，出血率低，因此肝素，特别是低分子肝素行抗凝治疗是一线治疗方法8，一般来说，对外伤性颅内静脉窦血栓形成的患者，持续给低分子肝素治疗时间应该是 3 个月，同时需要辅以脱水、激素、活血化瘀等治疗，对于存在两个或更多的易患因素或“危险因子”的以及严重的遗传性血栓形成倾向的患者，可以考虑长期使用抗凝治疗。特别需要强调的是对伴有出血性梗死或颅内静脉出血患者，在治疗脑静脉窦血栓合并脑出血时，治疗脑静脉血栓是治疗该病的关键，只有有效的治疗血栓，让闭塞的静脉窦短时间
5、内再通，降低静脉性淤滞的严重程度，缓解出血原因，对患者总体预后是有益的9。因此，2010 年欧洲神经病学联盟关于成人 CVST 治疗指南以及 2011 年美国心脏/ 卒中协会发表的脑静脉血栓形成的诊断及治疗声明，一致对无抗凝禁忌症的 CVST 患者，无论治疗前是否存在脑出血均可采用抗凝治疗10-11。肝素治疗禁忌症包括 1、既往有出血性疾病，包括现有伤口渗血、痔疮出血等出血表现；2、1月内曾行外科手术、分泌、器官活检；3、妊娠；4、正在使用其他抗凝剂或其他英雄凝血功能的药物；5、严重的心、肝、肾功能不全。但对于广泛血栓，抗凝治疗不能使闭塞的血管再通，同时临床症状还可能进一步恶化，对这部分患者，
6、要及时采用血管治疗。3、溶栓治疗通过导管技术进行溶栓治疗成为 CVST 的有效治疗手段，虽目前安全性仍有争议，未建立统一的治疗标准，Stam 等12的研究中，将出血昏迷、精神异常、直窦血栓或大面积占位性损伤（出血、梗死、水肿）等作为介入治疗的指征。但因其治疗后患者的复发率低，并发症少，说明通过单纯抗凝治疗不能取得满意效果时应立即进行介入溶栓治疗，特别是临床症状较重的患者要结合介入溶栓联合抗凝治疗13。3.1 溶栓药物3.1.1 尿激酶 Wasay14等的研究结果说明，尿激酶接触溶栓的预后显著优于全身肝素抗凝治疗，但溶栓组出血的比例更高。尿激酶可以直接让纤溶酶原转化成纤溶酶而起到溶栓作用，尤其是
7、对新鲜血栓的效果更好。3.1.2 重组型纤溶酶原激活物 张爱军15等使用 rt-PA 行静脉窦内溶栓，有效性令人满意。rt-PA 能选择性激活血栓中的纤溶酶原，使血栓溶解，其抗原性小，半衰期短，不易引起纤维降解产物堆积。和尿激酶相比，rt-PA 具有血管再通时间短、起效快、副作用小等优点。3.2 介入治疗的方法3.2.1 经静脉接触性溶栓治疗 即直接向血栓内注入溶栓剂。经静脉穿刺置入导管溶栓的方法是由 Barnwell 等16首先报道，目前也是临床上使用最为广泛的方法。先行全脑血管造影，明确静脉窦血栓的部位和范围，在经股静脉或颈内静脉穿刺置入导管至颈内颅底水平，然后插入同轴导管到乙状窦，行静脉
8、窦造影了解血栓情况。插入微导管，其头端置于血栓部位，注入溶栓剂。手推造影，根据血栓溶解情况，逐步向前推进微导管。如此反复多次，直到静脉窦血栓完全溶解或静脉窦血流恢复通畅。目前最常用的给药方式是先在介入手术中一次或多次给药，观察溶栓效果，若效果不好，则留置导管，持续给药。经静脉接触性溶栓可以保证溶栓剂在血栓部位的高浓度，可以快速溶解血栓、恢复静脉窦血流，但和溶栓相关，特别是大剂量的溶栓剂的使用，出血并发症不容忽视，它可能抵消其带来的好处，甚至让患者病情恶化，溶栓后颅内出血的病死率高达 40.1%17。所以此方法主要用于急性期患者而不适用于合并脑出血的患者。3.2.2 球囊辅助碎栓和溶栓 颅内静脉
9、窦球囊扩张成型及取栓治疗是颅内静脉窦血栓安全、有效的治疗方法，特别是对于血栓机化甚至钙化伴静脉窦狭窄的患者，尽管通过局部溶栓或机械碎栓治疗后，血栓可能持续存在，球囊辅助的取栓和溶栓治疗能增加机械碎栓的效果，减少溶栓剂的使用，从而降低出血风险，缩短操作时间，在局部溶栓前可经球囊将部分血栓挤压、破碎从而提高再通率。国外 Soleau 等18回顾性分析和国内水少锋等 19的24 例经此方法治疗的 CVST 患者均取得了令人满意的疗效，24 例患者未出现血栓在形成和新的神经功能症状，因此此方法对病情危重者可即时再通静脉窦，迅速降低颅内压，缓解病情；特别是合并静脉性脑出血者，不需要使用溶栓剂，没有加重出
10、血的顾虑。3.2.3 静脉窦内支架置入术 此方法是通过微导丝将支架送至狭窄段静脉窦，准确释放支架，对支架难以展开的患者可以辅以球囊扩张。外伤常常导致颅内静脉窦的局限性狭窄，经确认狭窄部位非新鲜血栓，病狭窄静脉窦两侧的压力差大于 150mm H2O，可在球囊扩张形成术后植入支架治疗。国外多见一些个案报道，但都有良好的临床预后20-21，国内学者对 12 例 CVST 患者给予支架置入术，取得较满意效果22，此方法对静脉窦狭窄造成的良性高颅压综合征，效果常常是令人满意的23。需要注意的是由于支架置入术中、术后均可能损伤血管壁，且静脉窦内血流缓慢，非常容易诱发血栓，因此，术后有必要长期使用抗凝药物治
11、疗，并定期监测凝血、止血指标，预防血栓形成。3.2.4 机械性破栓 由于颅内静脉窦管径大，血栓体积常常也比较大，单纯使用溶栓药物耗时较长，相对来说，机械溶栓更快速24。联合溶栓药物一起使用的话，既能缩短溶栓时间，又可以减少溶栓剂的使用,降低了出血的风险。但机械溶栓可能破坏红细胞导致溶血，甚至可能会诱发急性肾衰竭，破解的血栓还有可能导致肺栓塞。甚至有引起静脉窦破裂、穿孔的报道25。所以机械溶栓的安全性尚不确定，操作者必须要警惕可能的风险，避免操作不当引起的严重并发症。3.2.5 经动脉溶栓治疗 经动脉注入溶栓剂，药物通过血液循环通路流经静脉，可以达到溶栓所需的药物浓度。Yue 等26报道的 6
12、例联合动静脉溶栓的颅内静脉窦血栓患者，5例取得了满意的效果，1 例由于治疗不及时术后死亡，说明此方法在提高血管再通率及改善预后有重要作用，需要注意的是，由于此方法是通过顺行原理溶解血栓，保证血管通畅是溶栓剂到达血栓部位的前提，因此首先要让静脉窦主干通畅，此方法在治疗颅内深静脉及皮质静脉血栓上存在优势，必要时可以作为经静脉接触溶栓、机械溶栓的有效补充和作为联合治疗。但因为溶栓剂流经血管床，可能引发颅内大出血，而且次方法的报道很少，可以借鉴的经验不多。3.2.6 微导丝切割溶栓 通过微导丝机械系破坏血栓，增加溶栓药物和血栓的接触面积，减少溶栓药物的使用量，从而提高再通率和减少潜在的出血风险27。近
13、来，国内学者28通过此微导丝切割机械碎栓术联合尿激酶溶栓治疗 52 例 CVST 危重或抗凝治疗无效的患者，其中 45 例血管完全再通，3 例部分再通，治疗后患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）和mRS 频分显著改善（P 0.05 ），提示此方法是有效的，然而由此此技术受实施者的经验影响较大，并因需留置颅内，会增加感染风险，且存在术中操作可能穿破静脉壁造成静脉破裂或静脉窦穿孔的风险，另外，目前缺乏标准的造作指南和对照研究。小结 早期诊断及治疗对 CVST 患者的预后及其重要，早期给予抗凝治疗对延缓和逆转血栓形成的病理过程有重要作用，现仍是颅内静脉窦血栓的重要治疗方法，而介入溶栓治疗主要用于肝素治疗
14、无效或病情危重的难治性颅内静脉窦血栓患者，能有效的恢复窦内血流，效果十分显著，有效缩短治疗周期，提高患者生活质量及幸福指数29。虽有较多报道均有较好的临床效果，但目前缺乏大样本的随机对照实验研究，无法作为一线治疗方法。但患者在治疗过程中或治疗后可能发生导管相关感染及相关并发症发生，且毕竟是有创操作，介入治疗 CVST 的适应症、禁忌症、治疗时期、治疗方案、溶栓剂的具体应用等均无法形成统一意义，缺乏比较不同介入方法的随机对照研究。所以对于介入治疗的规范化、标准化扔需进一步的研究。1Renvenaugh PC,Knott PD,Alam DS,et al.Voice outcomes follow
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