1、,心律失常患者护理经验分享,内三科 卢佳,心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，冠心病、风心病、心肌炎等许多疾病和药物（如洋地黄、阿托品）、电解质和酸碱平衡失调、植物神经功能紊乱都可引起和诱发心律失常。在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,
2、房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,心律失常的临床表现,轻症：心悸不适。重症：显著血液动力学紊乱，伴晕厥、虚脱、休克或发展为猝死。血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失常的性质。,心律失常的诊断,病史：类型 、诱因、频度和起止方式、影响,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查： 1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图 3、运动负荷试验 4、心脏电生理检查,心律失常的治疗,原则：恢复窦性心律、控制心室率、尽早纠正心律失常所引起的血液动力学障碍。 方法：1.针对病因治疗；2.抗心律失
3、常药物治疗；3.机械性兴奋迷走神经、心脏起搏器、电复律、电除颤及经导管用电、激光、冷冻等消融术。,心电图各波段的组成,P波：代表心房的除极。 T波与ST段: 代表心室复极的慢期与快速期。 QRS：代表心室的除极。 P-R间期：代表激动经房室结、左右束支的时间。,窦性心律人体右心房上有一个特殊的小结节叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流，电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位，从而引起心肌细胞的收缩和舒张。窦房结每发生1次冲动，心脏就跳动1次，在医学上称为“窦性心律“。,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP
4、间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则。,窦性心动过速,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率100次/分 （P-P间隔0.6S） 3、通常逐渐开始与终止,临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低。生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等。病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾 上腺素、阿托品等药物亦可引起。,临床表现： 十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感 其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢 听诊心律快而规则,治疗： 一般无需治疗，对诱因治疗并去除诱因 心率快可用受体阻滞剂如美托洛尔减慢心
5、率,窦性心动过缓,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,临床意义：多见于迷走神经张力增高所致。生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等。病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等、病窦、急性 下壁心梗等。,临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足。听诊慢而规则。,治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,窦性停搏,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象。,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的
6、窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。,窦性停搏,临床意义： 1、病理性：多见各种病因所致的窦房结功能低下。器质性心脏病，如AMI等。药物中毒，如洋地黄、阻滞剂、胺碘酮 。血钾过高等。 2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症。,临床表现： 窦性停搏如为一过性，持续时间很短，可无症状。当窦性停搏时间持续较长，超过8s，又无逸搏出现，可引起头晕或晕厥，甚至发生阿-斯综合征。长时间窦性停搏不伴有逸搏者，可致死亡。,病态窦房结综合征,定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓
7、为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。,病理病因(1)窦房结呈非特异性退行性纤维变性：窦房结内逐渐发生纤维化，起搏细胞被纤维组织所取代，窦房结的正常功能逐渐丧失。 (2)冠心病； (3)心肌病； (4)其他疾病：心肌炎 全身免疫性疾病 先天性疾病 心肌浸润性病变。,ECG主要表现： 1、持续而显著的窦缓，阿托品不易纠正 2、窦性停搏（2秒） 3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变） 4、慢-快综合征,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征,临床表现： 心动过缓：重要脏器供血不足 阿-斯综合征 心动过速：心悸，心绞痛,治疗：无症状者应定期随诊观察有症状者应选择起搏器治疗（用后病
8、人若仍有症状，抗心律失常药物）,期前收缩,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。,期前收缩,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、 浓茶、咖啡时出现。 2、病理性：各种心脏病，如冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等。 3、药物影
9、响：洋地黄中毒、肾上腺素、麻醉药等。 4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等。,期前收缩,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感。 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛。,听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇。 2、早搏的第一心音增强，而第二心音相对减弱甚至消失。,房性期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,室性期前收缩,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.
10、12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,室性期前收缩,治疗要点 治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心源性猝死。 一、无心脏病的病人，对无症状的孤立的室早，无需药物治疗。 二、对伴发有器质性心脏病的室早，应对其原发病进行治疗。 三、对洋地黄中毒引起的室性早搏。除停药外，静脉注射苯妥因钠或静脉滴注氯化钾常有效。低钾引起的早搏，应积极去除原因，纠正低血钾。,房室传导阻滞,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性
11、）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,病因 器质性心脏病最常见。如冠心病（心梗）、心肌炎、心肌病、先心病、高血压、甲减等。 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂等。 电解质紊乱：如高钾。 心脏手术。 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏现象。,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点： P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞 （atrioventricular bloc
12、k, AVB）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,二度型 疲乏，头晕，心悸，胸闷，抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞，听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。,房室传导阻滞,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） Q
13、RS波群形态 ：如阻滞发生在房室交接处，则QRS波正常，频率4060次/分；如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波宽大畸形，频率2040次/分。,度： 症状:头晕、乏力、心悸、胸闷，严重者出现心源性昏厥、心绞痛或心力衰竭或猝死，心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。 听诊：心率慢而规则，第一心音强弱不等，有时特别响亮，可见颈静脉搏动。由于心室舒张期充盈量和每搏量增大，病人可有收缩压增高，脉压加大，甚至有水冲脉。,治疗方法,(1)适当休息，避免情绪紧张和劳累。 (2)度和度房室传导阻滞者，如心率在50次/分以上，又无症状时可不需处理。 (3)如为洋地黄等药物引起者，则
14、应立即停药。 (4)如病人因心率低于40次/分以下而突然出现抽搐、昏迷时，应速送医院进行抢救。,扑动与颤动,当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动,按部位,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）,房性：房扑（AF）、房颤（Af）,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常,房颤,定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 其次冠心病、心肌病、肺心病、甲亢、预激等。
15、阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒、部分由器质性心血管病引起。,房颤,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：心律绝对不规则S1强弱不等心率脉率，脉搏短绌,危害性诱发心衰 重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,房颤,治疗方法： 药物治疗：抗心律失常药、抗凝剂。 电学治疗：电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术。 外科手术治疗：外科迷宫手术。治疗要点： 积级治疗原发病 阵发
16、性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率，胺碘酮及地尔硫卓等。可应用同步直流电复律术。 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林,心电图特点是正常P 波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F 波）， F 波多数在II、III、aVF 导联中清晰可见；F 波波幅大小一致，间隔规则，频率多为250 350 次分，如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。房扑时QRS 波时限一般不增宽。如果F 波的大小和间距有差异，且频率350 次分，称不纯性心房扑动。,房扑,出现心室扑动一般具有两个条件： 心肌明显受损，缺氧
17、或代谢失常； 异位激动落在易颤期。 心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次/分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。,室扑,室颤,ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为150500次/分心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。,定义：是指心室发生无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，其均为功能性的心脏停跳，是致死性心律失常。 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病
18、因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮等 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,室颤,临床表现临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心肌梗死发生的原发性心室颤动，预后较佳，复发率与猝死率均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年内复发率高达2030。,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律
19、的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。,病因 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点心率150250次/分，心律规则P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置,阵发性室上性心动过速PSVT,治疗要点： 1、刺激迷走神经。 2、药物：腺苷为首选药物，合并心衰可选用洋地黄。 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗。 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗。 5、射频消融术。,临床表现 症状取决于发
20、作时的心率及持续时间，大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状，无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见，突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等，听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致，心率150250次/分。,心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,临床表现 非持续性室速通常无症状 持续性室速临床表现 1.轻者可无自觉症状或仅有心悸、胸闷、乏力、头晕、出汗； 2
21、.重者发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心衰、心绞痛，甚至衍变为心室颤动而猝死； 3.快而略不规则的心律，心尖区第一心音强度不等，可有第一心音分裂，颈静脉搏动与心搏可不一致； 4.基础心脏病的体征。,室性心动过速,室性心动过速,治疗要点 1、利多卡因静注或静滴，心律平70mg静脉注射； 2、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术 3、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。 4、经导管射频消融术； 5、体内埋藏式转复除颤器（ICD）治疗；,心律失常患者的护理评估,询问病人的既往史和现病史，有无不适感觉，引起心律失常的原因和诱发因素； 了解心律失常的类型、发作
22、频率，持续时间、治疗效果以及对病人日常生活的影响； 评估心律失常发作时的临床表现，如心悸、胸闷、乏力、头晕、晕厥等，病人的意识状态及循环变化。 病人是否因心律失常引起的胸闷、心悸、乏力等不适而紧张不安，过于注意自己的脉搏； 房颤病人有无因血栓脱落导致栓塞，使病人致残而忧伤、焦虑； 心动过速发作时，病人有无恐惧感； 严重房室传导阻滞病人生活自理的程度。 安装人工心脏起搏器者对手术及自我护理认识如何，有无情绪低落、信心不足。,护理诊断,1.活动无耐力 与心律失常导致心排出血量改变、原有心脏病使心功能受到影响有关。 2.焦虑 与反复发作，病程长，不易治愈及威胁生命有关。 3.潜在并发症 心力衰竭、休
23、克、栓塞、猝死。 4.知识缺乏 缺乏有关心律失常的治疗及预防等方面的知识。 5.个人应对无效：对疾病的错误理解和对死亡的恐惧有关。,护理目标,1.病人活动耐力得到改善，能逐渐做到生活自理。 2.病人焦虑程度减轻或消失，能积极配合治疗。 3.病人能说出心律失常的预防方法，理解和接受 心律失常的治疗计划。 4.病人不适症状缓解。,护理指导,1.生活护理：休息与体位根据病情的程度不同，指导患者采取相应的体位; 2.饮食指导：告知病人少食多餐，饮食应富含营养，多纤维素，不宜过饱，保持大便通畅，指导患者采取合适的排便方式，养成定时排便习惯; 3.健康指导：讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识，教会病人
24、避免诱发因素; 4.心理指导：嘱病人以平和心态去对待心律失常，保持稳定的情绪，避免过度紧张，注意劳逸结合，规律作息，适当锻炼，避免着凉，不饮酒、咖啡及浓茶，不吸烟。,5.有晕厥史的病人，避免从事驾驶、高空作业等工作；出现头昏、黑蒙等晕厥先兆时，应立即平卧，以免晕厥发作时造成摔伤； 6.按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量或擅自换药，教会病人观察药物疗效和不良反应，及时复诊。 7.教会病人自测脉搏的方法，以利于自我监测病情；教会亲属心肺复苏的方法，以备紧急情况下使用。,1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，限制探视，保证充分休息； 2、必要时持续给氧； 3、做好心理护理，说明紧张、恐惧
25、不仅加重心脏负荷，更易诱发心律失常； 4、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器等； 5、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用；,住院期间的护理措施,6、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合： （1）潜在引起猝死危险的心律失常 1频发室早：5次/分 2多源性室早：同导联出现不同形态的室早 4成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律 4第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落 （2）随时有猝死危险的严重心律失常 室速：连续三个或三个以上室早 室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线 度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,7、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变；8、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾；9、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术；,再见！,
