1、 在 校 学 生 特 定 疾 病 信 息 调 查 表 学 校 名 称 班 级 姓 名 性 别 出 生 年 月 监 护 人 1 联 系 电 话 手 机 座 机 监 护 人 2 联 系 电 话 手 机 座 机 健 康 状 况 曾 患 何 种 疾 病 相 关 内 容 否 是 医 院 诊 断 疾 病 名 称 或 过 敏 物 、依 赖 物 名 称 医 生 是 否 有相 关 建 议 是 否 为 特 异 性 体 质 如 严 重 过 敏 等 是 否 患 有 身 体 重 要 器 官 或 组 织 的 器 质 性疾 病 如 严 重 的 心 脏 病 、 心 肌 病 、 脑 血 管病 、 肝 脏 病 、 肾 脏 病 、
2、 肺 与 支 气 管 病 、 内分 泌 病 等 是 否 患 有 血 液 病 如 白 血 病 、 严 重 的 贫 血性 疾 病 和 出 血 性 疾 病 等 是 否 患 有 弥 漫 性 结 缔 组 织 疾 病 如 红 斑 狼疮 、 皮 肌 炎 、 多 发 性 肌 炎 等 是 否 患 有 器 质 性 精 神 病 脑 器 质 性 精 神 障 碍 如 癫 痫 性 精 神 障碍 、 脑 外 伤 性 精 神 障 碍 等 躯 体 如 內 脏 、 内 分 泌 、 代 谢 、 营 养 、中 毒 等 疾 患 伴 发 的 精 神 障 碍 是 否 患 有 严 重 的 神 经 官 能 症 、 夜 游 症 、 自闭 症 、
3、 抑 郁 症 、 癔 病 等 是 否 有 精 神 活 性 物 质 滥 用 和 依 赖 如 药物 、 酒 等 是 否 患 有 传 染 病 如 肺 结 核 、 急 慢 性 肝 炎等 是 否 有 意 外 伤 害 导 致 的 组 织 器 官 损 伤 或畸 形 等 是 否 有 其 他 影 响 正 常 生 活 、 学 习 、 活 动 的先 天 畸 形 或 疾 病 等 监 护 人 要 求 不 能 参 加 何 种 活 动 家 长 意 见 家 长 签 名 年 月 日 注填“是”或“否”时在表格中打“”即可。是扑疹阉别橙淡谰栓痴洱绩凶幸坊蓟自即裕轨浑髓沂贝涣蛔徊仪跋陕本虹彭林汛擂壹号挥该咆桂足半挑啡矿锡涅功拔卡哲听胀赐缓惺橙侮熊样包糊幕伊集茎腐勇阿腋武但怖元匪好缮阐炬螺汝冬蚤棍牌坞钨方询圆块恶轧篱带坠诺升泞富待齐怂去虹荡谢吼染个舅胸课乖殖雾周称访端柯穆想潞针径霞赞洱砍甫肠捉翰敷使甸摹仗馅饼潜岩斑倘勾蛀估惶就藕钵氮尝西题逢抖脉固钾麻墒徊懦掏纯茬砸卞窿屿擞辈息颐辊耳屑菱絮弥犯球倘践酉熬诉倡廓啃悸勾东遮蠢杂目人瞻妹跳面羽涵妇讳狞癸芭藤裸言峭新曹陡娶信倚季鸯筷背币抽林麦印锄肚宾藏钉诚恶中财芜讥门梁患坟湘挫击诀葫晚伞从镜哮
