1、*市人民医院创三甲迎评冲刺阶段工作安排,*市人民医院 *,1,我院三甲评审的期限,期限：2015年11月底完成省卫计委组织的三甲评审。目前只剩下70天的时间！省政府的要求省卫计委的要求也是市委市政府的要求。我院创三甲工作进入最后70天的“迎评冲刺阶段”。,2,任务繁重，时间紧迫，从何下手,迎评冲刺阶段我们该做什么？该怎么做？,3,创三甲冲刺迎评阶段工作的主要内容,第一部分，实施步骤第二部分， 具体措施第三部分，迎评策略第四部分，部分核心条款集中部门的工作。,4,第一部分，实施步骤,5,6,8,第二部分，具体措施,10,第二部分，具体措施,一，明确评审达标的目标任务：消灭D，确保C，力争A。责任
2、科室要明确本科室各个条款的目标任务。D级条款需要院长办公会决定，否则不能放弃。各个条款要力争达到更高级别，A级。,11,第二部分，具体措施,二，明确分工，同时又密切协作：多科协作条款是目前开展相对滞后的条款，但是多科协作是三甲考评的重点，要实现科室间无缝对接，需要密切协作。,12,第二部分，具体措施,三，创三甲奖惩办法依然有效：我们的奖惩办法是按照任务完成进度制定的，奖惩跟着进度走，跟着任务走。,13,第二部分，具体措施,四，发扬奉献精神，加班加点，苦干巧干，为创三甲比贡献!周末需要加班晚上也要进行培训与考试希望大家克服困难，顾全大局。,14,第三部分，迎评策略一，医疗质量的持续改进(PDCA
3、)二，加强“三基”理论、专业基本技能操作、急救技能、培训，严格考核。三，“应知应会”人人知晓，应急预案演练个个过关。四，迎评注意事项,15,第三部分，迎评策略,一，医疗质量的持续质量改进(PDCA),16,一，医疗质量的持续改进(PDCA),1，医疗、护理、院感、药事、后勤服务、设备管理、职能部门的持续质量改进,按照PDCA的理念，体现“以病人为中心”的宗旨。,17,1，医疗、护理、院感、药事、机关职能部门“以病人为中心”的持续质量改进。,1.1，按照PDCA循环序进行持续质量改进，一定要提供原始资料。 P(计划)：制度建设：科室层面的制度：目前我们做的不够，在本周必须完成。医院层面的制度：本
4、周全部以红头文件形式下发。,18,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。,D（执行）：学习培训：有计划：年计划，月计划有课件:有签到：缺席人员名单。80%以上。 有会场照片: “核心条款”均提供照片有试卷及评分：有执行登记本：如非计划再手术报告登记本,19,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料,D（执行）：有应急预案的演练： 消防应急预案：全院各个科室员工 特殊部门如手术室、ICU、血透中心的火灾应急预案演练尤为重要。 患者跳楼事件的应急预案演练：你说的流程和护士长说的，护理部主任说的一致吗？,20,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料,D（执行
5、）：停水、停电事件演练：大批量病人的应急预案：人事科知道吗？后勤物业知道吗？ 院感爆发事件的应急预案：护理人员知道吗？,21,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。,C(检查)：分为两个层面的检查，体现院科两级质量管理。科室层面检查：质控小组，至少6个月医院层面检查：质控科或者自己的主管部门。至少近6个月科室和职能部门检查的数据的一致性：相互沟通，职能部门指导科室开展持续质量改进，数据共享。,22,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。,A(整改):院科两级。体现的是持续质量改进,23,1.2，提供2-3个持续质量改进案例或更多,24,1.2，提供2-3个持续质
6、量改进案例或更多,这是每个科室都要准备好的案例适当分布在不同的条款：临床医技科室不要集中在某一条款。相应的职能部门和三甲办备案怎么提供案例？,25,怎么提供案例？,1.2.1 ，案例以核心条款为主：没有核心条款的，自选，报职能部门备案。1.2.1，以统计数据说话：提供统计学数据：第七章质量指标，安全指标为主。没有质量、安全指标的部门：自选，报职能部门备案（数据一致）。,26,怎么提供案例？,1.2.3，采用质控工具：鱼骨图，柱状图等。,27,1.3 ，提供统计数据，以事实说话：,28,1.3 ，提供统计数据，以事实说话,哪些统计数据？ 第七章统计学评价： 医院运行指标 质量指标 安全指标我们采
7、用的PDCA的案例，一般都要是在第七章有统计数据要求的。 没有要求的怎么办？自选。,29,第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指H:第七章.日常统计学评价.doc,30,1.4 ，使用质控工具进行持续质量改进：,31,1.4 ，使用质控工具进行持续质量改进：,排列图控制图鱼骨图散布图柱状图等等,32,1.5，资料盒准备：,33,1.5，资料盒准备：,1.5.1，按照各个条款准备：资料盒命名示范手术安全核查和手术风险评估制
8、度与流程+“3.3.3.1”,34,1.5，资料盒准备：,1.5.2，优先按照各个要素的顺序叠放：从C级开始，然后B级的资料，最后A级的资料。各个要素按照每轮PDCA的顺序叠放各种资料；每轮PDCA循环又按照时间顺序叠放。,35,1.5，资料盒准备：,1.5.3，核心条款都准备所有红头文件和PDCA质量改进的原始资料：有的资料在很多地方都需要的，如果不是核心条款，可以在资料盒里注明存放位置。见:资料盒-手术安全核查和手术风险评估制度与流程+“3.3.3.1”。,36,1.5，资料盒准备：,1.5.4，科室制定的相关制度、流程等文件，格式、字体、字号统一按照三甲办要求制定：,37,2，病历质量与
9、病案首页质量,38,2，病历质量与病案质量,2.1病历质量：2.1.1，运行病历质量要严格按照有关要求进行：薄弱环节（核心条款落实不到位）输血管理制度在病历中的体现（输血治疗病程记录，申请资格？）住院超30天患者病程记录非计划再手术报告制度各种讨论记录不规范,39,2.1病历质量：,2.1.2，规范各种登记本：交班本（没有白班交班，未按规定交班，如危重、手术等病人无交班）非计划再手术登记本不良事件报告登记本死亡讨论登记本疑难危重病例讨论登记本业务学习记录本危急值登记本.,40,2.1病历质量：,2.1.3重点保证抽检病历质量：2.1.3.1，哪些是重点抽检病历：死亡、危重疑难病历，三类、四类手
10、术，绿色通道管理（六大病种），“五衰”病历跨学科诊疗病历，恶性肿瘤病历，多重耐药菌感染病历，医院前18位、科室前5位病种病历，单病种、临床路径病历，,41,2.1.3.1，哪些是抽检病历：,纠纷病历，住院时间超30天病历，非计划再手术病历，非预期重返ICU病历，30天内再入院病历，输血量超过1600ml病历，高额费用的病历，手术并发症病历，护理并发症病历，,42,2.1.3.1，哪些是抽检病历：,运行病历：当天手术或者当天出院病历门诊病历急诊病历各种检查、治疗申请单,43,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,44,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,组织高水平的人员重点筛选病历：选出近
11、三年的 “重点抽检病历”确定责任人：责任到管组医师或者科主任。,45,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,3，定期完成审查：要求在规定时间内将审查合格的病历交给科主任。同时将不合格的病历等记基本信息交给科主任，二类病历均报登记造册（姓名，住院号，第一诊断，属于重点抽检的那类病历，是否合格）。,46,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,4，杜绝丙级病历：对发现的病历病历严惩不贷。5，实行责任追究：按照奖惩办法追责。,47,2.2，病案首页质量,48,2.2，病案首页质量,2.2.1填写错误，是一个突出的问题：主要诊断，手术名称，病例分型（CD型病例比例），,49,2.2，病案首页质量,怎
12、么办？病案室组织我院经过培训并取得资质的病案管理人员（3名），下科室辅导、讲课：必要时组织全院培训。,50,2.2，病案首页质量,2.2.2，ICD编码错误的问题：对重点抽检病种进行复核（自查或他查）可以请暨南大学等上级医院专家审核，科室加强管理，对有疑问的编码进行“会诊”，不要随意编写。,51,二，加强培训，人人过关。,52,自评检查组,为了保证我院三甲评审自评检查、培训演练等各项工作有条不紊开展，医院成立了“创三甲医院自评检查组”。于2015.9.21下发文件。,53,创三甲医院自评检查组人员名单,（一）医疗组组 长：王步云、李志忠副组长：徐建国 组 员：刘胜初、李子彬、何锦照、李金锋、黄
13、双英、黄素珍、陈立毅、黄东惠、黄晓琴、陈雁威、钟小劲、叶钧强、黄丹丹、赖文杰、吴新略下设4个小组：,54,第1小组：医、技、护三基理论培训与考核,第1小组：医、技、护三基理论培训与考核组 长：刘美玲、李子彬组 员：袁秋影、钟小劲、赖文杰、张晓敏、吴新略、黄燕琴挂组院领导：李志忠,55,第2小组：临床、医技组技能操作培训与考核,第2小组：组 长：刘胜初组 员：吉伟青、丁美祥、钟小劲、杨龙峰、刘 丹、何金、周俊杰、张毅锋、乐建华、司丕成、张广云、于红涛挂组院领导：徐建国,56,第3小组:应知应会内容考核,组 长：李金锋组 员：李丽霞、赖志权、李浩云、嵇晓红、骆华莲、王军、杨龙锋、刘丹、李克红、连文
14、喜、黄展坤、徐春来、丁美祥、黄春忠、吴新略、张龙生、吴峰挂组院领导：李志忠,57,第4小组：负责病历质量及其他医疗文书检查,第4小组：组 长：何锦照副组长：陈雁威组 员：李子彬、刘胜初、周 宁、黄素珍、黄双英、袁秋影、黄丹丹、叶钧强、钟小劲、司丕成挂组院领导：王步云,58,（二）院感护理组,组 长：党小伍、王步云副组长：刘美玲、肖琴、赖志权组 员：黄晓琴、袁秋影、嵇晓红、陈辉红、李 湘、何锦照、叶钧强、黄松彬、曾辉云、冯青、贺金梅、陈运英、黄燕琴、邹雪峰、陈法聪,59,下设护理技能操作培训与考核,下设护理技能操作培训与考核组：组 长：刘美玲副组长：袁秋影组 员：魏 玲、贺金梅、何 丽、刘 宁、
15、陈嫣红、冯 青、李华珍、黄松彬、魏玉萍、马迪迪、何玉菜、罗武蓉,60,（三）行政后勤组,组 长：黄建斌、黄爱萍、谢景来副组长：谢贤生、赖志权、张惠琴、黄海、廖葵英组 员：陈辉红、李浩云、陈 芳、刘子枢、刘业奇、彭俊彪、邱敏、王仲姮、伦美英、何锦照、黄晓琴、叶钧强、陈战辉、叶秋生下设3个小组：,61,第1小组：应急预案演练考核组,组 长：谢贤生组 员：刘子枢、黄 海、赖志权、徐福兴，彭俊彪、袁秋影、周宁、钟小劲、赖文杰、吴峰、卓炫彬、冯 青、贺金梅挂组院领导：黄爱萍,62,第2小组：,第2小组：负责检查医学装备及物资采购、管理、财务物价、后勤保障管理组 长：赖志权、黄海、廖葵英组 员：刘子枢、陈
16、辉红、伦美英、邱 敏、王仲姮、刘业奇、陈战辉、叶秋生、张龙生、李广珍、甘慧挂组院领导：黄建斌,63,第3小组：负责检查医德医风,组 长：张惠琴、周宁组 员：李浩云、刘业奇、甘靖国、赖文杰、骆华莲、欧阳正兰、吕佳玲挂组院领导：谢景来,64,二，加强培训，人人过关,1，三级理论，三基基本技能操作2，应急预案演练：3，迎评分工、流程制定；接待流程及分工4，各个核心条款及新制定的制度、重要制度5，服务礼仪培训（窗口部门）,65,二，加强培训，人人过关,1，培训内容：三基理论考核：三基辅导用书急救技能培训：专业操作技能培训：重要的应急预案培训：消防，停水，停电，跳楼事件，大批量病员礼仪培训：全院，重点是
17、窗口部门,66,二，加强培训，人人过关,2,培训责任部门、责任人：按照医院文件分工，由相应的职能部门及各个科室负责培训。不合格人员考核按照奖惩办法进行。,67,二，加强培训，人人过关,3，培训方法：先培训教官，然后培训学员（本周完成场地器材准备，做好人员安排，完成教官培训）技能培训地点：培训模具准备：采购？借用？有关部门特事特办，加快进度。,68,二，加强培训，人人过关,操作培训室安排教官值班（周末、晚班）培训管理：参加培训人员登记，合格人员登记，要求人人合格。,69,三，“应知应会”人人知晓，应急预案个个过关。,70,三，“应知应会”人人知晓，应急预案个个过关。,1，三甲办立即下发应知应会内
18、容手册，人手一册。2，院办立即下发应急预案汇编（公共部分），人手一册。科室部分文件下发。，自行复印。,71,三，“应知应会”人人知晓，应急预案个个过关。,3，与核心条款相关的应知应会内容及应急预案，进行全院培训或者科室培训，并考试。安排在周末或晚上或下午四点进行。4，要求人人过关，实行考核。特别提醒的是，后勤物业人员，物业公司的临聘人员，要加强管理，强化训练，人人过关。,72,三，“应知应会”人人知晓，应急预案个个过关。,5，与核心条款有关的应急预案均要演练,并现场考试合格。特别是消防演练。抓紧培训各个科室的教官，尽快在全院开展培训。,73,四，迎评注意事项,74,四，迎评注意事项,1,创三甲
19、氛围：“以病人为中心”的相关条幅、宣传窗：凸显服务宗旨，服务理念，医院文化.医院业绩展示：大幅展板（评审时可以移到会议室外）。,75,四，迎评注意事项,倒计时显示：紧迫感梳理全院标识，“牛皮癣”广告，不适宜的“中心”，全院宣传窗清理,四，迎评注意事项,2，院容院貌：卫生墙面、地面、桌面，办公室、值班室亮化，美化：路灯，霓虹灯消防通道畅通,77,四，迎评注意事项,3，需要整改的薄弱环节：规范发热门诊通道？发热门诊、肠道门诊7*24小时正常工作门诊、急诊、儿科预检分诊规范：妇科、五官科急诊值班：门诊挂号、缴费、取药窗口排长队现象：急诊儿科候诊排长队现象：,78,3，需要整改的薄弱环节,规范早交班：
20、人员，站位（不要坐位交班），发言顺序规范上级医师查房：人员，站位，流程手术安全核查流程演示：全院统一。手卫生：依从性，规范洗手,79,早交班标准模式（站，手位置，着装，人员位置）,80,教学查房时各级医护人员的位置（护理人员参加）,81,3，需要整改的薄弱环节,各级岗位人员职责上墙：统一模版礼仪培训:窗口，护理站，保安，物业人员，电梯工作人员,四，迎评注意事项,4,重视满意度调查：对医院五类工作人员进行评价：医师、护士、医技人员、后勤物业人员、行政人员职工对医院的满意度调查：特别是护士的满意度。,83,4,重视满意度调查：,提高满意度，优化服务：有创新，有成效便民措施：医患沟通会：科室每月一次
21、健康教育课程：,84,5，核心条款作为重中之重，要优先集中精力，确保核心条款优先达标。G:创三甲医院核心条款责任分解表.doc,85,核心条款分布，最多的是临床科室,86,6，抓住重点,6，抓住重点,重点部门：急诊，ICU,省重点专科（骨科、神经内科、眼科），介入科，手术室等必查科室：NICU,产房，内镜中心，血液透析中心，重点人群：重点病历：,重点环节：科室间病人交接环节：急诊与病房，急诊与手术室，产房与病房，病房与ICU,科室间协调：临床与医技科室，门诊与医技科室，临床科室肿瘤患者于肿瘤科，急诊绿色通道中与介入室及手术室，,7，职能部门下临床必不可少！,职能部门下临床必不可少！,职能部门要
22、体谅临床科室的困难！要深入临床科室，主动帮助他们达标！科室医疗工作繁重，安全压力大，创三甲工作任务最多，他们是三甲评审达标的关键！查来查去，主要是查的我们的医师护士。,91,职能部门下临床必不可少！,如果我们深入临床，那么，我们的主任、护士长就可以少跑点，多点时间做实事，可以多学习点应知应会。有了职能部门的指导，可以少走点弯路。,职能部门下临床必不可少！,职能部门下临床，也是我们自己工作的需要：如果我们闭门造资料，就会与临床脱节，数据不吻合，检查时难免漏洞百出。,93,8，做好现场访谈的准备工作,94,8，做好现场访谈的准备工作,院领导，职能部门负责人是现场访谈的第一站。汇报的好坏，直接影响下
23、一步专家的评审力度。院领导、中层干部对自己分管的部门的各种管理制度、质量数据、安全数据、持续质量改进及创三甲工作思路清晰，对答流畅准确,95,8，做好现场访谈的准备工作,科主任、护士长，各个岗位的工作人员，病人及家属，后勤物业人员均是访谈对象。 职能部门要反复进行现场访谈的模拟训练，避免紧张。,96,8，做好现场访谈的准备工作,完成2到3轮模拟现场访谈。多个层面都要进行访谈：院领导职能部门科室主任护士长科室员工,第四部分，部分核心条款集中部门的工作。,98,第四部分，部分核心条款集中的部门工作。,三甲办质控科医务科病案室护理部后勤服务办公室,99,第四部分，部分核心条款集中的部门工作。,三甲办
24、：执行迎评实施方案采取得力措施：怎么培训？资料？督查各个检查评审组的工作。协调各个部门之间的创三甲培训及检查，以免各部门工作在时间、空间产生冲突。,100,三甲办：,抓住重点：提示各个部门的工作重点，以核心条款为重点。 对D级条款严格控制，非硬件原因，不允许D级条款存在。少数D级条款，分管领导签字后提交班会讨论。,101,三甲办：,完成应知应会内容手册，礼仪手册，应急预案手册（公共部分），按照医院文件分工，督促有关责任人进行培训。制定评审申请报告书：G:医院三甲复审报告书.doc督促审查完成评审汇报短片,102,三甲办：,协助制定“评审接待小组”的分工、职责、培训演练。组织全院的两轮自查，模拟
25、评审。,质控科,质控科是医疗质量条款达到B/A级的关键。质控科的职能是持续质量改进，没有持续质量改进，就没有可能达到B/A级。所以，目前质控科的工作的质量高低，在某种程度上，决定了我院三甲评审的成绩质控科的工作任重道远！克服困难，迎难而上！,104,质控科,全院要支持质控科的工作。人员，办公用品保障，办公场地保障。,质控科,1，完成所有数据的网络直报。医院质量监测系统(HQMS)网络直报：质控科负责。单病种管理网络报告:病案首页网络直报：,106,质控科,2，持续质量改进：指导科室质控小组: 全院重点病历抽查： 对病案首页质量协助检查整改:3，审查科室提交的“合格”的“抽检重点病历”,107,
26、质控科,4，指导科室做好持续质量改进的选题及数据共享，确保数据的一致性。5，对质控工具的使用，进行培训和指导。,医务科,核心条款最多，要集中精力确保核心条款高质量的完成。“对口帮扶”条款需要高度重视，抓紧整改制度的培训与执行：核心条款部分全院培训与科室学习结合，非核心条款部分科室培训为主。,109,医务科,制度的修订：体现持续质量改进,与质控科协作。需要有医务科-质控科信息相互反馈制度与流程：医务科与质控科的协作、分工是三甲评审专家常常要检查的内容不良事件网络直报：,110,医务科,加强医疗安全教育，防范纠纷，杜绝重大医疗事故妥善处理医疗纠纷，避免激化矛盾，冲击评审现场。,病案室,首页出院诊断
27、填写：不准确：首页手术名称：不正确首页病例分型：病案室有资质人员下科室组织对专科进行培训指导。科室要高度重视首页填写。,112,病案室,ICD编码：发现有不少错误科室内部培训、讨论、学习，必要时请外援。,113,护理部,三基培训与考核：护士家庭负担重，克服困难服务礼仪：优化服务，病人科间交接无缝对接：专科技能操作及考核现场评审模拟演练：多次，消除心理紧张门诊服务：,114,后勤服务,后勤人员的应知应会及急救技能培训：救护车中途故障、电梯停运、停水停电应急，心肺复苏消防演练培训与考核：清洁卫生与环境治理：控烟工作：,115,后勤服务,后勤服务人员的礼仪：保安、电梯工作人员，清洁工等，更能反映了我
28、院的精神风貌，需要特别重视。,院办公室,核心条款：4条评审接待小组:职责，流程，分工人不在多，贵在精干，重在细节，强在协调，关键在培训演练。,117,院办公室,1，评审引导组：职责：医疗组、护理院感组、管理组专家的引导、专家组意见的传达和记录（录音。联络（院领导、职能部门、及科室的及时联络、检查信息传递）服务（提供评审资料、通知有关人员到场）,118,1，评审引导组：职责：,信息收集、记录与反馈（现场问话，考核，查阅资料等）。责任科室主要院领导及分管领导，业务部门，三甲办，病案室，办公室，保卫科,院办公室,2，会务宣传组：职责:会场应急-电脑备份，音响备份，灯光，停电应急；会议通知，会场服务，录像照相，会场秩序。,120,2，会务宣传组：,协助考试的相关工作：试卷收发。提前督促检修会场设备、电路。责任科室:院领导，办公室、保卫科、电工、信息科等参加。,院办公室,3，生活保卫组：定时及必要时的接送生活安排：住宿，饮食等对投诉、纠纷事件的预警：责任科室：院领导，办公室，司机班，保卫科，总务科。,122,不当之处，敬请谅解！谢 谢！,123,
